Resúmenes de las
XVI JORNADAS de ACTUALIZACIONES TERAPEUTICAS DERMATÓLOGICAS y ESTÉTICAS
Prurito ¿quo vadis?
Dra. Marcela Cirigliano, dermatóloga y farmacóloga
Estrictamente hablando, el prurito es un evento extracutáneo producto de la actividad del sistema nervioso central. La vía del prurito se inicia en receptores formados por fibras C sensitivas sensoriales y trascurren por el asta dorsal de la médula hasta centros corticales.
Clasificación de niveles de afección
El dolor y el prurito comparten herramientas neurofisiológicas y centros de procesamiento en el sistema nervioso central que inducen reacciones cutáneas automáticas. pero “el prurito no es un dolor de baja intensidad”
El prurito pruritogénico es disparado por estímulos exógenos o endógenos que involucran la participación de células inflamatorias (quininas, proteasas, prostaglandinas) productos generados por los endotelios vasculares (neuropéptidos). Los queratinocitos contribuyen produciendo endorfinas, acetilcolina y proteasas. Las aferencias cutáneas conducen el estímulo hacia el asta dorsal de la médula y desde allí es conducido al cerebro.
A nivel central los centros del prurito se localizan en tálamo, áreas somato sensoriales de corteza cerebral, áreas motoras y premotoras; área cingulada involucrada en la motivacional afectiva.
Existen neuronas específicamente asociadas al proceso del prurito, llamadas neuronas P ó pruritoceptores, sensibles a la histamina pero “No todo lo que pica es histamina” y ello explica el por qué en pacientes con eccema atópico los antihistamínicos se emplean mayormente para sedar a los pacientes y no para calmar el prurito. El Factor de crecimiento nervioso, proteasas y factores de transcripción, son mediadores pruritogénicos importantes y blancos posibles de la terapéutica. Su acción es regular en más la inervación sensorial de la epidermis, perpetuar la inflamación y activar la actividad de otros agentes como los vanilloides, sustancia P.
Nuevos mediadores de prurito
• IL-31: expresión elevada en dermatitis atópica
• Opioides: agonistas mu generan prurito; antagonistas mu inhiben prurito
• Endocannabinoides: antipruriginosos y analgésicos sistémicos
• Calicreínas y proteasas: pruritogénicas por activación de receptores de proteasas y favorecedoras de dolor por inflamación neurogénica
• Sustancia P, proteína relacionada al gen de calcitonina: activan mastocitos
El prurito neuropático se relaciona con una alteración de la función nerviosa. Los opioides modulan este prurito. Los agonistas MU (morfina) inducen prurito; los antagonistas (naloxona, naltrexona) lo antagonizan al igual que los agonistas KAPPA (nalbufina)
En el prurito de inflamación neurogénica tienen un rol destacado las proteasas que pueden ser generadas por procesos inflamatorios pero también pueden estar presentes en el polen y en el polvo doméstico.
Terapéutica: Los vanilloides y endocanabinoides constituyen un blanco importante en la terapéutica futura del prurito. La capsaicina es un fármaco con acción vanilloide que actuaría sobre los receptores vanilloides a nivel de la terminación sensorial y las células periféricas. Estas sustancias inician y agotan el prurito, ello se debe a un mecanismo de acción de excitación y desensibilización. Al potencial de excitación de la capsaicina se atribuye la sensación de ardor inicial. Actualmente está en estudio la resiniferatoxina con un elevado potencial de desensibilización lo cual redundaría en una disminución y hasta ausencia del dolor urente característico de la capsaicina. Otras sustancias con acción antagonista de estos receptores son la capsazepina y la yodo resiniferotoxina . Los canabinoides (anadamida, palmidrol, dronabinol) tienen efecto sobre los receptores CB1 por lo cual suprimen el prurito por histamina y por la activación TRPV1
Tratamiento
Manejo del prurito intratable
• Fototerapia UVB: prurito urémico, policitemia vera, HIV o linfoma Hodgkin • Doxepina es un antidepresivo tricíclico con acción antihistamínica; 10 a 50 mg/día
• Nalbufina con acción agonista kappa, antagonista MU
• Naloxona IV; Naltrexona VO 25 a 50 mg/día : prurito colestático y urémico • Paroxetina, regulación en menos de receptores 5-HT 5 a 10 mg/día: prurito asociado a cáncer. Nunca combinar con doxepina.
• Mirtazapina, inhibidor mixto de la recaptación de serotonina y noradrenalina, con acción antagónica sobre receptores 5-HT 2 y 3: prurito urémico, linfoma, colestasis maligna
Palabras clave: prurito, capsaicina, canabinoides, doxepina, nalbufina, naloxona, antihistamínicos.
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