Resúmenes de las
XVI JORNADAS de ACTUALIZACIONES TERAPEUTICAS DERMATÓLOGICAS y ESTÉTICAS
Manejo de las reacciones adversas de la isotretinoína
Prof. Dr. Néstor Macedo
Montevideo, Uruguay
La isotretinoína constituye hoy una excelente opción para tratar acné moderado y la más electiva para el acné severo. Su efecto radica en que reduce la queratinización folicular, disminuye la producción de sebo y la producción de 5-DHT y la capacidad de unión a los receptores androgénicos.
Entre los efectos adversos se describen como los más graves la teratogenicidad y la embriopatía por ácido retinoico. Ello obliga a indicar, en las pacientes de sexo femenino en edad reproductiva, una anticoncepción completa, teniendo en cuenta que se elimina completamente recién un mes después de suspendida por ello la anticoncepción debe continuarse durante 30 días una vez cesado su uso. En cambio en varones no se afectan la espermatogénesis, morfología ni motilidad de los espermatozoides, ni el eje hipotálamo-hipofisario-gonadal.
Pero los más frecuentes son los mucocutáneos: queilitis, sequedad de la mucosa nasal y epistaxi, xerosis, prurito y fragilidad cutánea, conjuntivitis y afinamiento del tallo piloso. Estos son dosis dependientes y reversibles una vez suspendida la medicación A nivel oftalmológico se describen blefaro-conjuntivitis, intolerancia a las lentes de contacto y síndrome del ojo seco; más raramente opacidades corneales y trastornos de la función retiniana con disminución de la visión nocturna y de la visión cromática en la oscuridad, consecuencia de la interferencia con el ciclo de la rodopsina. Se han descrito efectos sobre el remodelamiento de huesos largos con descalcificación y calcificación progresiva de ligamentos e inserciones tendinosas, e hiperostosis cortical. Sobre esta base se recomienda iniciar los tratamientos con dosis bajas de 1,0 mg/kg (cercanas a 0,5 mg/kg).
Los síntomas musculares (mialgia, artralgias y aumento de CPK) se describen en pacientes con actividad física intensa, son transitorios y reversibles.
A nivel neurológico, ocasionalmente, puede haber cefaleas, fatiga y letargia. En caso de cefaleas asociadas a náuseas, vómitos o alteraciones visuales se impone investigar pseudo tumor cerebri, teniendo en cuenta que el riesgo de esta complicación aumenta al asociar la isotretinoína a tetraciclinas, doxiciclina o minociclina. Mejora al suspender la medicación y administrar corticoides sistémicos.
En cuanto a los efectos psicológicos, es relevante recordar que el acné se asocia a ansiedad y depresión y que, la isotretinoína, al mejorar la calidad de vida reduce ambos trastornos. Pero, el reporte de una incidencia de depresión del 1% al 5% ha llevado a incluir en el prospecto advertencias relacionadas con potenciales eventos neuropsiquiátricos. Sin embargo, al día de de hoy, no existe una evidencia científica concreta y contundente que permita concluir sobre la relación causal entre isotretinoína y eventos psiquiátricos (Strahan J et al. Int J Dermatol, 2006)
Los síntomas gastrointestinales son infrecuentes e inespecíficos (náuseas, vómitos). No se ha demostrado toxicidad hepática y, en pacientes con Sme de Gilbert se reporta normalización de la hiperbilirrubinemia. En caso de enfermedad intestinal inflamatoria se puede administrar isotretinoína con la advertencia de discontinuarla en caso de empujes.
En el 25% de los pacientes se nota una marcada elevación de los triglicéridos lo cual requiere vigilancia de pacientes con diabetes, obesos o que consumen cantidades importantes de alcohol. También se describe aumento del colesterol total. En todo caso la dislipemia es dosis dependiente y predomina en varones en las etapas iniciales del tratamiento. No tendría efectos cardiovasculares a largo plazo. Con menos frecuencia se informa aumento leve a moderado de enzimas hepáticas en el 15% de los pacientes. Altman y cols (Dermatology 2002) indican que cifras de TG > 300 mg/dl, colesterol total > 200 mg/dl; FA en la mujer > 200 y en el varón > 350; TGP > 45 y TGO > 60 determinan suspensión del tratamiento. En contraste, otros autores sostienen que a la luz de la evidencia actual sería innecesario realizar controles paraclínicos rutinarios (ver cuadro).
Conclusiones
- Excelente opción terapéutica para acné moderado a severo
- Asegurar anticoncepción
- Dosis bajas rara vez asocian efectos adversos que obliguen a discontinuar el tratamiento
- Efectos muco-cutáneos reversibles
- Buena relación médico paciente/familia (Información completa)
- Seguimiento clínico y paraclínico
Pilares de una conducta médica adecuada en el manejo de isotretinoína
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