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Actualizaciones Terapeuticas Dermatologicas y Esteticas

Resúmenes de las
XVII JORNADAS de ACTUALIZACIONES TERAPEUTICAS DERMATÓLOGICAS y ESTÉTICAS

Micosis en receptores de trasplantes de órganos
Prof. Dr. Ricardo Galimberti

Un millón personas viven con trasplantes pero son inmunosuprimidos crónicos susceptibles de infecciones. El tipo de infección depende del tiempo evolutivo del trasplante. Las micosis son características después del 6º mes. El 10 a 13% de las lesiones se producen por diseminación hematógena. Son característicos los nódulos subcutáneos, pústulas y placas necróticas.




Condiciones que influyen en la incidencia y decisión terapéutica

Pretrasplante
Factores de riesgo (enfermedad ocupacional previa)
Profilaxis antifúngica (resistencia)

Transplante
Tipo de órgano
Factores quirúrgicos
Complicaciones postoperatorias (transfusiones)

Postrasplante
Nivel de inmunosupresión
Tipo de inmunosupresores (con o sin propiedades antifúngicas)

Coinfecciones
Virales (los virus son inmunosupresoras)

 

El uso de protocolos sistemáticos en el pretrasplante ha determinado la aparición de nuevos patógenos.
Pero, también, dependen del tipo de trasplante. Las micosis sistémicas afectan al 50% de los pacientes neutropénicos con trasplante de medula ósea y al 5 a 20% de los receptores de órganos sólidos
La Cándida y el Aspergillus son los aislaos con mayor frecuencia pero su incidencia es variable según la institución en la cual se realizar el trasplante. La calidad del centro intervencional se define por la tasa de sobrevida de los pacientes.

Trasplante

Incidencia %

Aspergillus

Candida

Corazón

3-21

70-90%

35-91%

hígado

4-42

9-34%

43-72%

Pulmón/corazón

10-44

25-50%

97-100%

Páncreas

6-38

-

50-80%

Riñón

1-14

7-19%

90%

Intestino delgado

40-59

-

 

 

También los inmunosupresores determinan el riesgo. Algunos de ellos tienen actividad antifúngica. Los inhibidores de la calcineurina protegen contra la criptococosis, candidiasis y aspergilosis. El acido micofenolico contra el Pneumocis jirovesci. Por su parte el sirolimus, inhibidor de la mTOR, protege contra Candida, Criptococo, Fusarium, Panicilium y Saccaromyces.

Otros fármacos incrementan el riesgo e contraer micosis. Los anticuerpos antilinfocitos empleados en terapias de inducción y rechazo agudo predisponen a infecciones por Aspergillus. Los corticoides se caracterizan por una relación directa entre supresión de macrófagos dosis dependiente y la tasa de infección tisular por exposición a las conidias del Aspergillus. Drogas mielosupresoras como la dapsona, ganciclovir y cotrimoxazol también aumentan la sensibilidad a contra las infecciones fúngicas.
El diagnostico es sumamente difícil.

Método diagnóstico
Microbiológico convencional

MO directa, cultivo, test de susceptibiliad

Histopatologico

MO; IF directa, hibridación in situ

Inmunológicos

Detección de antígenos aplicable a histoplasma, criptococo y galactomananos

Molecular
PCR; test de Fish para Cándida

 

El dermatólogo se debe incorporar activamente al equipo de trasplante desde el inicio

 

Droga

Dosis

características

Efectos adversos

 

Flucitosina

25-150
mg/kg/día

Ajuste renal.
Monitoreo suero 2 hs pos dosis menos 100 microg/ml

Mielosupresión, eliminación prolongada por ciclosporina y tacrolimus

No disponible
comercialmente
en Argentina

Anidulafungina

50-200 mg/día (1,1mg/min por reacción infusión)

No requiere ajuste de dosis ni monitoreo

Efectos protrombóticos;  mielosupresión; toxicidad hepática (junto con tacrolimus, sirolimus y ciclosporina)

No disponible
comercialmente
en Argentina

Caspofungina

50-70 mg/día

Ajuste hepático
No requiere monitoreo

Mielosupresión, reduce niveles de dexametasona

Disponible
comercialmente
en Argentina

Micafungina

50-150 mg/día

No requiere ajuste de dosis ni monitoreo

Mielosupresión, toxicidad hepática (junto con tacrolimus, sirolimus y ciclosporina) inhibe metabolismo de ciclosporina

No disponible
comercialmente
en Argentina

Fluconazol

Neutropenia :
6 a 12 mg/kg/día;
No neutropenia
200 a 800 mg/ía
VO = IV

Ajuste renal
No requiere monitoreo

toxicidad hepática (junto con tacrolimus, sirolimus y ciclosporina); aumenta la concentración de prednisona

Disponible
comercialmente
en Argentina

Itraconazol

100 a 800 mg/día fraccionados en 1 a 4 dosis

Ajuste renal Monitoreo suero 1º semana posdosis más 0,5 microg/ml

IV: falla cardiaca congestiva; edema periférico (agravado por corticoides); aumenta concentración de corticoides

Disponible
comercialmente
en Argentina

Posaconazol

500 a 800 mg/día en 1  a 3 tomas (VO)

No requiere ajuste de dosis ni monitoreo

Aumenta concentración ciclosporina A, tacrolimus y sirolimus

No disponible
comercialmente
en Argentina

Voriconazol

IV 6 mg/kg c/12 hs 2 dosis; luego 3-4 mg/kg/12 hs
VO
mas de 40 kilos: 200-300 mg/12 hs;
menos de 40 kg 100 a 150 mg/kg/12 hs

Ajuste hepático
Monitoreo suero 1º semana posdosis rango 2-5 microg/ml

Aumenta concentración ciclosporina A, tacrolimus y sirolimus

Disponible
comercialmente
en Argentina

Anfotericina B complejo lipídico

3-5 mg/kg

No requiere ajuste de dosis ni monitoreo

 

Disponible
comercialmente
en Argentina

Anfotericina B liposomal

1-6 mg/kg/día

No requiere ajuste de dosis ni monitoreo

Nefrotoxicidad potenciada por ciclosprina y tacrolimus;  retención hídrica potenciada por esteroides

Disponible
comercialmente
en Argentina

 

Conclusión

  • Incorporar activamente al dermatólogo al equipo de trasplante
  • Es difícil el diagnostico y tratamiento de micosis emergentes
  • Las variables a considerar a la hora de tomar una decisión relativa al manejo es difícil dada las numerosas variables que intervienen en la decisión

 

Palabras clave: micosis, trasplante, cándida, aspergillus, candidiasis, aspergilosis. Anfotericina, voriconazol, posaconazol, caspofungina, micafungina, anidulafungina, fluconazol, itraconazol, flucitosina

 
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