Resúmenes de las
XVII JORNADAS de ACTUALIZACIONES TERAPEUTICAS DERMATÓLOGICAS y ESTÉTICAS
Micosis en receptores de trasplantes de órganos
Prof. Dr. Ricardo Galimberti
Un millón personas viven con trasplantes pero son inmunosuprimidos crónicos susceptibles de infecciones. El tipo de infección depende del tiempo evolutivo del trasplante. Las micosis son características después del 6º mes. El 10 a 13% de las lesiones se producen por diseminación hematógena. Son característicos los nódulos subcutáneos, pústulas y placas necróticas.
Condiciones que influyen en la incidencia y decisión terapéutica
Pretrasplante
Factores de riesgo (enfermedad ocupacional previa)
Profilaxis antifúngica (resistencia)
Transplante
Tipo de órgano
Factores quirúrgicos
Complicaciones postoperatorias (transfusiones)
Postrasplante
Nivel de inmunosupresión
Tipo de inmunosupresores (con o sin propiedades antifúngicas)
Coinfecciones
Virales (los virus son inmunosupresoras)
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El uso de protocolos sistemáticos en el pretrasplante ha determinado la aparición de nuevos patógenos.
Pero, también, dependen del tipo de trasplante. Las micosis sistémicas afectan al 50% de los pacientes neutropénicos con trasplante de medula ósea y al 5 a 20% de los receptores de órganos sólidos
La Cándida y el Aspergillus son los aislaos con mayor frecuencia pero su incidencia es variable según la institución en la cual se realizar el trasplante. La calidad del centro intervencional se define por la tasa de sobrevida de los pacientes.
Trasplante |
Incidencia % |
Aspergillus |
Candida |
Corazón |
3-21 |
70-90% |
35-91% |
hígado |
4-42 |
9-34% |
43-72% |
Pulmón/corazón |
10-44 |
25-50% |
97-100% |
Páncreas |
6-38 |
- |
50-80% |
Riñón |
1-14 |
7-19% |
90% |
Intestino delgado |
40-59 |
- |
|
También los inmunosupresores determinan el riesgo. Algunos de ellos tienen actividad antifúngica. Los inhibidores de la calcineurina protegen contra la criptococosis, candidiasis y aspergilosis. El acido micofenolico contra el Pneumocis jirovesci. Por su parte el sirolimus, inhibidor de la mTOR, protege contra Candida, Criptococo, Fusarium, Panicilium y Saccaromyces.
Otros fármacos incrementan el riesgo e contraer micosis. Los anticuerpos antilinfocitos empleados en terapias de inducción y rechazo agudo predisponen a infecciones por Aspergillus. Los corticoides se caracterizan por una relación directa entre supresión de macrófagos dosis dependiente y la tasa de infección tisular por exposición a las conidias del Aspergillus. Drogas mielosupresoras como la dapsona, ganciclovir y cotrimoxazol también aumentan la sensibilidad a contra las infecciones fúngicas.
El diagnostico es sumamente difícil.
Método diagnóstico
Microbiológico convencional
MO directa, cultivo, test de susceptibiliad
Histopatologico
MO; IF directa, hibridación in situ
Inmunológicos
Detección de antígenos aplicable a histoplasma, criptococo y galactomananos
Molecular
PCR; test de Fish para Cándida
|
El dermatólogo se debe incorporar activamente al equipo de trasplante desde el inicio
Droga |
Dosis |
características |
Efectos adversos |
|
Flucitosina |
25-150
mg/kg/día |
Ajuste renal.
Monitoreo suero 2 hs pos dosis menos 100 microg/ml |
Mielosupresión, eliminación prolongada por ciclosporina y tacrolimus |
No disponible
comercialmente
en Argentina |
Anidulafungina |
50-200 mg/día (1,1mg/min por reacción infusión) |
No requiere ajuste de dosis ni monitoreo |
Efectos protrombóticos; mielosupresión; toxicidad hepática (junto con tacrolimus, sirolimus y ciclosporina) |
No disponible
comercialmente
en Argentina |
Caspofungina |
50-70 mg/día |
Ajuste hepático
No requiere monitoreo |
Mielosupresión, reduce niveles de dexametasona |
Disponible
comercialmente
en Argentina |
Micafungina |
50-150 mg/día |
No requiere ajuste de dosis ni monitoreo |
Mielosupresión, toxicidad hepática (junto con tacrolimus, sirolimus y ciclosporina) inhibe metabolismo de ciclosporina |
No disponible
comercialmente
en Argentina |
Fluconazol |
Neutropenia :
6 a 12 mg/kg/día;
No neutropenia
200 a 800 mg/ía
VO = IV |
Ajuste renal
No requiere monitoreo |
toxicidad hepática (junto con tacrolimus, sirolimus y ciclosporina); aumenta la concentración de prednisona |
Disponible
comercialmente
en Argentina |
Itraconazol |
100 a 800 mg/día fraccionados en 1 a 4 dosis |
Ajuste renal Monitoreo suero 1º semana posdosis más 0,5 microg/ml |
IV: falla cardiaca congestiva; edema periférico (agravado por corticoides); aumenta concentración de corticoides |
Disponible
comercialmente
en Argentina |
Posaconazol |
500 a 800 mg/día en 1 a 3 tomas (VO) |
No requiere ajuste de dosis ni monitoreo |
Aumenta concentración ciclosporina A, tacrolimus y sirolimus |
No disponible
comercialmente
en Argentina |
Voriconazol |
IV 6 mg/kg c/12 hs 2 dosis; luego 3-4 mg/kg/12 hs
VO
mas de 40 kilos: 200-300 mg/12 hs;
menos de 40 kg 100 a 150 mg/kg/12 hs |
Ajuste hepático
Monitoreo suero 1º semana posdosis rango 2-5 microg/ml |
Aumenta concentración ciclosporina A, tacrolimus y sirolimus |
Disponible
comercialmente
en Argentina |
Anfotericina B complejo lipídico |
3-5 mg/kg |
No requiere ajuste de dosis ni monitoreo |
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Disponible
comercialmente
en Argentina |
Anfotericina B liposomal |
1-6 mg/kg/día |
No requiere ajuste de dosis ni monitoreo |
Nefrotoxicidad potenciada por ciclosprina y tacrolimus; retención hídrica potenciada por esteroides |
Disponible
comercialmente
en Argentina |
Conclusión
- Incorporar activamente al dermatólogo al equipo de trasplante
- Es difícil el diagnostico y tratamiento de micosis emergentes
- Las variables a considerar a la hora de tomar una decisión relativa al manejo es difícil dada las numerosas variables que intervienen en la decisión
Palabras clave: micosis, trasplante, cándida, aspergillus, candidiasis, aspergilosis. Anfotericina, voriconazol, posaconazol, caspofungina, micafungina, anidulafungina, fluconazol, itraconazol, flucitosina
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