Resúmenes de las
XVII JORNADAS de ACTUALIZACIONES TERAPEUTICAS DERMATÓLOGICAS y ESTÉTICAS

Tratamiento farmacológico
Dra. Mónica Di Milia

La droga madre para el tratamiento de la dermatitis herpetiforme es la dapsona, diaminodimetilsulfona, una sulfonamida.

En 1908 se formuló la sulfapiridina, un análogo químico de la dapsona. En 1932 una empresa alemana patentó un colorante llamado azoanilina al cual, Domagk reconoció en 1935 la propiedad de proteger a ratones de infecciones estreptocócicas y otras. Este descubrimiento le valió el Premio Nobel de Medicina en 1938. En 1936 Colebrook y cols. confirmaron estos resultados en humanos.

El término sulfonamida es un genérico para todos los derivados de la sulfanilamida. Son drogas que contienen una sulfonamida (SO2NH2).

La presencia del anillo aromático es responsable de los efectos clínicos y, también, de los efectos adversos.

Mecanismo de acción

Las sulfonamidas tienen un mecanismo de acción antibacteriano relacionado con su analogía estructural y acción antagonista competitiva con el PABA por la enzima dihidropterato-sintetasa. El PABA es un factor que requieren las bacterias para la síntesis de ácido fólico. Se debe tener en cuenta que la sangre, el pus y los productos de degradación tisular inhiben la acción antibacteriana  de estos compuestos.
También las sulfonamidas tienen una acción antiinflamatoria por acción a nivel de los polimorfo nucleares. Inhibe las enzimas lisosomales e interfiere con el sistema citotóxico de la mieloperoxidasa, también impide la quimiotaxis hacia el sitio de la inflamación.

Características farmacológicas

La mayoría de las sulfamidas se absorben fácilmente a nivel intestinal y alcanzan una concentración plasmática máxima en 5 a 6 horas; para la dapsona se alcanza entre la 2º y 6º hora. Estos compuestos se clasifican según su nivel de absorción. La sulfasalazina, en cambio, se absorbe poco y permanece activa en la luz intestinal eliminándose rápidamente lo cual reduce la incidencia de efectos colaterales.  

Se metaboliza en hígado por acetilación e hidroxilación. El metabolito amino hidroxi difensulfona es responsable de los principales efectos adversos. Se elimina por riñón entre el 70 y 80% en formas inactivas y en metabolitos activos que explican su eficacia en infecciones urinarias. Su vida media es altamente variable (14 a 83 hs). La distribución es uniforme en todos los tejidos dado que están muy unidas a proteínas plasmáticas y tienen recirculación entero hepática. Ello explica la permanencia de hasta 23 días de la dapsona en sangre después de suspendida su administración.

Usos clínicos

Tratamiento

Es necesario, antes de iniciar la terapia con dapsona, solicitar un hemograma completo, dosar niveles de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, hepatograma y pruebas de función renal.
Posteriormente, y en forma periódica, se requiere un recuento de glóbulos rojos y dosaje de hemoglobina, estos análisis se realizan semanalmente el 1º mes y después cada 15 días.  El hepatograma y los análisis de función renal se solicitan cada 6 meses
La dapsona es de primera elección. El tratamiento se inicia con una dosis de 50 a 100 mg/día, aumentando semanalmente 50 a 100mg en caso de ausencia de respuesta. El mantenimiento requiere 100 a 200 mg/día. La dapsona interactúa con los hipoglucemiantes orales, anticoagulantes y metotrexate los cuales aumentan su actividad. El PABA y la procaína la reducen. Está contraindicada en embarazadas, y lactantes ya que compiten con la bilirrubina en su fijación a la albúmina

En caso de intolerancia se puede recurrir a drogas de segunda línea como son la sulfasalazina y la sulfapiridina.  La sulfasalazina (Azulfidine®) se presenta en comprimidos de 500 mg recubiertos con celulosa para mejorar la tolerancia gástrica; y suspensión oral de 250 mg/5ml. La dosis es de 2 a 4 gramos/día. Se debe administrar después de las comidas y deglutir los comprimidos enteros. Se recomienda beber 1 ½ litro de agua para evitar la formación de cristales y alcalinización de la orina. Se metaboliza por bacterias intestinales a sulfapiridina. Se excreta por orina y la tiñe de color amarillo-naranja. Interacciona con anticoagulantes orales, hidantoinas y sulfonilureas.
La dosis de sulfapiridina es de 2 a 3 gramos/día. No es tan efectiva como la dapsona.

Efectos adversos

Síndrome de hipersensibilidad con fiebre, adenopatías, malestar general, astenia, linfocitosis y linfocitos atípicos, similar a la mononucleosis infecciosa. Se debe suspender dapsona inmediatamente y el cuadro remite.
A nivel cutáneo los más frecuentes son erupciones y/o prurito, fotosensibilidad y más raramente eritema multiforme y síndrome de Steven Johnson.
Se describen también anemia hemolítica especialmente en personas con deficiencia de Glucosa 6 fosfato deshidrogenada (etnias africanas y del mediterráneo), metahemoglobinemia y agranulocitosis. El hierro pierde su capacidad de trasportar oxígeno formando, a partir de hemoglobina, metahemoglobina. El valor normal es del 3% y se tolera hasta un 15% pero, si aumenta hasta el 35% las manifestaciones clínicas de cianosis y dificultad respiratoria progresan y pueden llevar al óbito.
Se informan falla renal por cristaluria e hipoalbuminemia.

Palabras clave: dermatitis herpetiforme, dapsona, sulfonamida, ampollares, Dühring, gluten, sulfasalazina, sulfapiridina.