<< Volver
Actualizaciones Terapeuticas Dermatologicas y Esteticas

Resúmenes de las
XVII JORNADAS de ACTUALIZACIONES TERAPEUTICAS DERMATÓLOGICAS y ESTÉTICAS

Pénfigo vulgar refractario: Rituximab
Dr. Julio Presedo

Rituximab es un anticuerpo anti CD20 de linfocitos B cuya acción es evitar la producción de IgG antidesmogleina 1-3.

Caso 1:
Paciente mujer, 26 años de edad. Debuta en  2006 con pénfigo vulgar, severo desde el inicio, con títulos de IgG total en IFI de 1/160. Se trato con metilprednisona 1 a 2 mg/kg/día; micofenolato mofetil 3 g/día, azatioprina, IGIV 2 g/kg mensual y plasmaféresis. Ninguno de estos tratamientos alcanzó respuesta.
Se inicia terapia con infusiones IV de rituximab 375mg/m2. se proponen 10 infusiones IV en las semanas 1, 2, 3, 5, 6, 7 y luego una mensual durante otros 4 meses. Este esquema está en un trabajo publicado en NEJM, (Octubre 2006) en el cual se agregó IGIV en las semanas 4, 8 y una por mes pero no se indicó en este caso. Actualmente está cursando la 6º infusión con 40 mg/día de meprednisona y 100 mg de azatioprina dosis que se está reduciendo en forma empírica.

Caso 2:
Paciente mujer de 48 años de edad con pénfigo vulgar de comienzo hiperagudo en 2005. Debuta con internación por polimucositis y leve compromiso cutáneo (perionixis), el diagnóstico se confirma por histopatología de mucosa oral y piel. Presenta severo compromiso esofágico y ocular. La IFI muestra títulos 1/320 y la IFD resultó (+)
se trató con meprednisona 1,5mg/kg, pulsos de metilprednisolona y micofenolato 3 gr/día. Recibió también 6 ciclos de IgIV 2 g/kg mensualmente. El cuadro mucoso no respondió a ninguno de estos tratamientos y a ello se agregó el efecto deletéreo de la corticoterapia prolongada.
Se inició rituximab 375mg/m2 en un esquema idéntico al anterior. Actualmente lleva 4 meses de seguimiento desde la última infusión sin lesiones. Recibe como mantenimiento 4mg/día de meprednisona.

Ensayo clínico

Un trabajo sobre 42 pacientes (n= pénfigo vulgar; n= 2 pénfigo foliáceo) demostró en el  67% compromiso esofágico endoscópico de severidad variable (grados I a IV) el 27% con acantolisis (Ind J Dermatol, 2006). Estos datos confirman la frecuencia del pénfigo mucoso gastrointestinal.


Rituximab
Rituximab es un anticuerpo anti CD20 de linfocitos B cuya acción es evitar la producción de IgG antidesmogleina 1-3.  En el trabajo del NEJM de 2006 se reporta que 5 meses después de concluida la terapia, los niveles circulantes Ig G4 y G total caen a 0. En este trabajo los pacientes del 9/11 no tuvieron recaídas hasta el mes de seguimiento. En los otros dos casos la recaída coincidió con un aumento del titulo de anticuerpos. Se realizaron tres nuevos ciclos con remisión.
Rituximab (MabThera®) se presenta en frascos de 500 y 100 mg. Habitualmente se indican  500 a 700 mg. Se administra con bomba de infusión 50 mg/hora; luego de la 1º hora se puede aumentar 50mg cada 30 minutos hasta un máximo de 400 mg/hora. Requiere internación con estricto monitoreo dado que se han reportado reacciones severas a la infusión (muerte, hipotensión, angioedema, broncoespasmo, edema agudo de pulmón, shock anafiláctico, paro cardíaco) en especial a la 1º. Se indica premedicar con paracetamol, corticoides y antihistamínicos (difenhidramina).
Entre los efectos adversos se describen, algunos severos pero poco frecuentes como reactivación de hepatitis, falla renal, Steven Johnson y NET.   Más frecuentes son la irritabilidad, cefalea, astenia, nauseas, fiebre.

En mi experiencia  no he observado estas complicaciones. Creo que ello es porque no se trata de pacientes con cáncer. En cambio cuando se lo usa para tratar pacientes con gran población clonal de células B tumorales se liberan más citocinas.

 


Rituximab

  • Administrar IV 375 mg/m2, monoterapia, perfusión IV, 1/semana x 4 semanas. En total entre 4 y 10 infusiones dependiendo de los autores.
  • Requiere premedicación con paracetamol y antihistamícos
  • Precauciones con la primera infusión


 

Palabras clave: ampollares, rituximab, biológicos, pénfigo, desmogleína.



 
Actualizaciones Terapéuticas Dermatológicas y Estéticas
El uso y acceso a este sistema está sujeto a los términos y condiciones que se estipulan en el Estatuto legal.