Psoriasis ungueal

El 50% de los pacientes con psoriasis tienen compromiso de las uñas, el cual se manifiesta a través de un amplio espectro de distrofias que va desde un punteado a la pérdida de la lamina, hemorragias y  decoloración.  En general el 80 a 90% de los pacientes con psoriasis tendrán afectación de las uñas en algún momento de la evolución de su enfermedad pero, el compromiso aislado de las uñas es infrecuente.
En el presente trabajo los autores han realizado una revisión de la estructura y fisiología de la uñas y los desordenes asociados a psoriasis.

Fisiopatogenia
La psoriasis es una enfermedad que responde a un desorden inmunológico en el cual participan activamente los linfocitos T que, al ingresar  a la dermis  inducen cambios en los queratinocitos activando cascadas de citocinas de tipo Th1. Sustancias como el interferón-gamma (IFN-γ), factor de necrosis tumoral -alfa (TNF-α), interleukina-2 (IL-2 son secretadas por los CD4+ y CD8+.  Estas moléculas inducen la producción de otras más, responsables de los cambios inflamatorios y proliferativos característicos de la psoriasis.

Punteado-pitting
El punteado es el más frecuente de los cambios ungueales asociados a psoriasis, aunque se lo puede  ver en personas sanas o asociado a otras dermopatías como alopecia areata, liquen plano, etc. El punteado indica que existe un defecto en la capa mas superficial de la lamina ungueal relacionado con un compromiso de la matriz proximal. Histológicamente este defecto consiste en  nidos de células paraqueratóticas en el estrato córneo que interrumpen la queratinización normal y se acercan a la superficie hasta exponerse al entorno; entonces las células se desprenden y se forma  la depresión característica.

Decoloración y onicolisis
En el lecho ungueal suelen aparecer “machas de aceite”  o “manchas color salmón” visibles a través de la lamina. Las mismas corresponden a la descamación de lesiones paraqueratóticas. Pero, si estos focos de paraqueratosis involucran el hiponiquio ocurre decoloración blanquecina con onicolisis, como resultado del ingreso de aire en el espacio entre la lámina y el lecho. Estas lesiones incrementan el riesgo de infección. Histológicamente el lecho exhibe aumento del espesor del estrato córneo con células paraqueratóticas y acantosis en la capa epidérmica.

Hiperqueratosis subungueal
La hiperqueratosis subungueal responde a la acumulación de células no descamadas debajo de la lámina, el cual despega progresivamente la lámina del lecho  y puede llegar hasta el hiponiquio. Este proceso no es patrimonio exclusivo de la psoriasis, el color mas usual es el gris amarillento. Histológicamente se aprecia desaparición del estrato granuloso del hiponiquio con dilatación vascular e infiltrado inflamatorio linfocítico. La presentación de color blanco plateado se asocia a inflamación importante con exudado proteináceo en la dermis que migra y se acumula en las células del estrato corneo.

Otras anormalidades
Líneas de Beau: lesiones de la matriz de corta duración asociadas a inflamación intermitente del pliegue ungueal proximal
Onicorrexis: lesión longitudinal de las porciones intermedia y ventral de la matriz, de larga evolución, lúnula de aspecto manchado o eritematoso
Leuconiquia con textura de la lámina suave o rugosa
Fragilidad extrema con despegamiento y pobre adherencia al lecho en casos de compromiso matricial total.
Hemorragias en astilla se deben a ruptura de capilares en la dermis y se deben, en el 20% de los casos, a  traumas leves. Pueden presentarse en otras enfermedades.

Tratamiento

Los autores de la presente revisión hacen hincapié en que la psoriasis ungueal es una condición persistente, refractaria y no existe un tratamiento estandarizado. Las opciones terapéuticas de la psoriasis ungueal son limitadas, y los estudios clínicos  bien documentados escasos, las terapias disponibles son tediosas para administrar y las remisiones breves.
La elección de la modalidad terapéutica depende del tipo de distrofia, la predisposición del paciente para adherir a los largos tratamientos.

Modalidad terapéutica psoriasis ungueal

• Tópica: glucocorticoides y análogos de la vitamina D3 ; 5-FU;  antralina; tazarotene, ciclosporina 
• Intralesional
• Radiación
• Terapia sistémica

Terapia tópica

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Corticoides y vitamina D: Los corticoides actúan como antiinflamatorios e inmunomoduladores y tienen acción antiproliferativa sobre los queratinocitos. No tienen indicación específica en la psoriasis ungueal pero, en la práctica, se usan preparados de alta potencia bajo oclusión  con guantes plásticos. En el caso de compromiso de matriz y pliegue, se sugiere que tratar el pliegue es suficiente para alcanzar el aclaramiento de las lesiones. Su eficacia es evidente pero los efectos adversos también, en especial la atrofia del pliegue y hasta atrofia de la falange con desaparición del digito

Los análogos de la vitamina D3 como el calcipotriol regulan el crecimiento y diferenciación celular y ejercen un efecto inmunomodulador sobre el proceso inflamatorio al suprimir la actividad de los linfocitos T y la producción de citocinas. A la misma familia pertenecen el tacalcitol y el calcitriol (uso no dermatológico VO e IV).
Cuando existe afectación del lecho ungueal se puede aplicar corticoides o análogos de la vitamina D en combinación con salicílico, aunque el método no suele ser muy efectivo dado que la absorción es ínfima. La mejor opción es aplicar la medicación directamente sobre el hiponiquio lo más cerca posible del lecho
Un estudio doble ciego, randomizado, controlado (Totsi et al, Br J Dermatol, 1998) compararó calcipotriol versus betametasona + salicílico, dos aplicaciones diarias por 3 a 9 meses en uñas con hiperqueratosis subungueal. Se observó una reducción del espesor de la uña comparable en ambos grupos (49,2% vs.  51,7%). Por otra parte en un estudio prospectivo (Rigopoulos et al, Act Derm Venereol, 2002) se analizó la eficacia de la terapia combinada calcipotriol crema cinco días a la semana y clobetasol propionato los fines de semana por seis meses seguidos de otros seis meses con corticoide dos días a la semana. La hiperqueratosis se redujo en un 77%.

5-fluorouracilo: El trabajo prospectivo de Fredriksson (Arch Dermatol, 1974) comprobó la eficacia de solución de 5-FU al 1%, dos aplicaciones diarias en los bordes de la uña y masaje hacia el lecho, por seis meses.  La onicolisis se agravó por lo cual no se lo considera una terapia apropiada para este tipo de distrofia.  Tampoco se obtuvieron beneficios adicionales al combinar 5-FU 1% con un potenciador de la penetración (urea + propilen glicol). En este trabajo los efectos adversos asociados a la combinación fueron numerosos incluyendo dolor, edema, decoloración, onicolisis, etc.

Antralina: tiene acción antiinflamatoria, aumenta la diferenciación celular y reduce la proliferación. Es una medicación segura sin efectos sistémicos pero su aceptación es mala dado que mancha la piel y la ropa. El trabajo de Yamamoto et al (J Dermatol, 1998) empleó antralina (0.4%-2.0%) diariamente durante 30 minutos con posterior enjuague y trietanolamina 10% para prevenir la coloración de la piel. Al cabo de cinco meses el 60% de los pacientes presentaba una mejoría mínima, algo mayor en aquellos con compromiso del hiponiquio (onicolisis o hiperqueratosis subungueal) versus afectación de la matriz. 

Tazarotene: normaliza la diferenciación de los queratinocitos, reduce la proliferación y actúa como antiinflamatorio. La experiencia de Scher et al (Cutis, 2001) demuestra que la aplicación diaria de tazarotene gel 0,1% (con o sin oclusión) por 24 semanas mejoró significativamente los signos de onicolisis y punteado versus vehículo. Los efectos adversos fueron locales incluyendo descamación de la piel del pliegue, irritación, paroniquia.

Terapia intralesional

Esta modalidad consiste en inyectar pequeñas cantidades de esteroides directamente en la unidad ungueal o cerca de las estructuras  que se encuentran afectadas. La experiencia desarrollada en protocolos científica es escasa pero indica buenos resultados en el manejo de psoriasis de la matriz incluyendo signos como punteado y bandas transversales. Las inyecciones suelen aplicarse en el pliegue proximal con una aguja 25 ó 30 G ó con Inyectores de Alta Presión conocidos como Port-O-Jet, aunque el uso de este último no goza de buena aceptación por la elevada tasa de complicaciones reportadas. El agente más empleado es la triamcinolona acetonide (1 a 10,0 mg/ml) con frecuencias variables (semanales, mensuales) mezclado con solución salina o un anestésico local. El dolor es el principal factor limitante de las inyecciones intralesionales, por lo cual con frecuencia se requiere anestesia previa o enfriamiento con hielo o refrigerantes. Entre las complicaciones se menciona el hematoma subungueal de resolución espontánea, parestesias y, una condición conocida como “desaparición de la falange” resultado de la atrofia por inyecciones reiteradas de corticoides.

La terapia intralesional en el pliegue proximal es apropiada para distrofias relacionadas con la matriz.
En las extramatriciales tales como hiperqueratosis subungueal, decoloración, onicolisis es necesario acceder al lecho ungueal lo cual puede hacerse a través del pliegue lateral, una técnica difícil y dolorosa que requiere anestesia.  

El trabajo de Berker y Lawrence investigó triamcinolona acetonide en 19 pacientes (n= 46 uñas). Aplicó 10 mg/mL usando 4 inyecciones de 0.1 mL (2 en el pliegue proximal dirigidas hacia la matriz, y 2 en el lateral dirigidas medialmente al lecho). Las aplicaciones se repitieron a los 2 meses en las lesiones persistentes (promedio 1,2 aplicaciones). Tras un seguimiento promedio de 9,4 meses constató mejoría notoria. resolución de la hiperqueratosis subungueal; punteado 45%; onicolisis 50%; puentes trasversos 94% y espesamiento de la lámina 83%
Otros autores ha empleado concentraciones más bajas 0.2 mL con resultados inferiores.

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Radioterapia
Fototerapia y fotoquimioterapia

Se emplean UVA (320-400 nm) y UVB (290-320 nm) pero, en psoriasis la más efectiva terapia es la UVB de banda angosta (313 nm). Estas terapias pueden  usarse solas o con agentes tópicos o sistémicos fotosensibilizantes (retinoides, psoralenos, MTX). Los trabajos que evalúan este tipo de tratamientos en psoriasis de la uña son escasos, la mayoría reportan los resultados ungueales como observaciones indirectas de estudios en psoriasis de la piel. Marx y Scher trataron 10 pacientes con psoriasis generalizada, incluyendo las uñas, con fotoquimoterapia sistémica (metoxsaleno 0,6 mg/kg) y UVA intensa 2 a 3 veces/semana; y mantenimiento con una sesión semanal. El pitting permaneció son cambios lo cual revela la incapacidad de este tratamiento para alcanzar la matriz. En cambio el pliegue proximal mejoró  significativamente. Onicolisis,  decoloración e hiperqueratosis subungueal mejoraron en forma moderada lo cual indica que la UVA penetra el lecho e hiponiquio.

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La radioterapia superficial es una forma de radiación electromagnética  cuya eficacia se ha comprobado en psoriasis ungueal. También se han ensayado otras formas como los rayos Grenz.
De las evidencias surge que la PUVA es relativamente efectiva a la hora de tratar las distrofias del lecho -onicolisis e hiperqueratosis subungueal- pero ineficaz en las alteraciones de la matriz.
No hay experiencia en terapias ungueales localizadas con UVB y UVB-NB

Terapia sistémica

La terapia sistémica es una opción viable para pacientes con psoriasis ungueal resistente a terapias tópicas, intralesionales y radioterapia. Pero no esta recomendada en pacientes con compromiso ungueal aislado sin afectación de la piel.
Mahrle y cols, investigaron la eficacia de ciclosporina y etretinato VO 210 pacientes con psoriasis de piel (66.5% compromiso ungueal). La mejoría de las uñas resulto importante en los pacientes tratados con ciclosporina  aunque no siempre significativa. También Arnold y cols observaron resultados promisorios. De todas formas la experiencia es escasa y aun resta investigar drogas como MTX,  tacrolimus, mofetil micofenolato, hidroxiurea, sulfasalazina, ésteres del ácido fumarico, etc.

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Terapia combinada

El trabajo de Feliciani et al, comprobó la superioridad de la terapia combinada ciclosporina oral + calcipotriol tópico versus ciclosporina monoterapia. Pero las evidencias son insuficientes 

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El trabajo de Feliciani et al, comprobó la superioridad de la terapia combinada ciclosporina oral + calcipotriol tópico versus ciclosporina monoterapia. Pero las evidencias son insuficientes 

Conclusiones

Psoriasis ungueal incidencia 80 a 90% de los pacientes en algún momento de sus vidas
Las alteranativas terapéuticas son numerosas pero no hay tratamientos con evidencias bien documentadas
Terapia tópica > eficacia hiperqueratosis subungueal

• Los análogos de la vitamina D y los corticoides  reducen eficazmente la hiperqueratosis subungueal
• El 5-FU elimina el pitting (psoriasis de la matriz) o hipertrofia, pero no se recomienda en onicolisis
• Antralina se indica en psoriasis del lecho o hiponiquio
• Tazarotene 1% reduce significativamente onicolisis y pitting

Terapia intralesional > efectividad en psoriasis de la matriz

• Corticoides mejoría significativa de pitting y bandas
• Dolor

PUVA

• Oral  eficaz en casos de compromiso del pliegue proximal y crumbling
• Tópica reportes aislados de eficacia en pitting y onicolisis

Sistémica

• Ciclosporina + etretinato VO mejoría significativa de psoriasis ungueal

El futuro

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Jiaravuthisan MM, Sasseville D, Vender RB, et al. Psoriasis of the nail: anatomy, pathology, clinical presentation, and a review of the literature on therapy.
J Am Acad Dermatol. 2007; 57: 1-27.