Actualizaciones Terapeuticas Dermatologicas y Esteticas

ISSN 0326-8578

 

 

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Sífilis


Causada por el Treponema pallidum, esta proverbial enfermedad continua siendo un desafío diagnóstico terapéutico que compromete su control global.
El nombre sífilis deviene del nombre del pastor Syphylus, protagonista de un poema de 1300 versos escrito por el médico italiano Girolamo Fracastoro en 1500.
La respuesta de esta enfermedad de transmisión sexual a la penicilina se reconoce desde 1940.
La lesión primaria del estadio inicial es el chancro, una mácula que se transforma en pápula y luego se  ulcera, las más de las veces único e indoloro.


Sifilis primaria

El secundarismo sifilítico se caracteriza  por las erupciones cutáneo mucosas de tipo macular, papulosa, lenticular, nodular, anular, pustulosa y mixtas, algunas impetiginosas, que imitan infecciones y procesos inmunológicos. También existen síntomas constitucionales (fiebre, astenia, adinamia, mialgias, artralgias, depresión), resultado de la diseminación sistémica de las espiroquetas. Las lesiones mucosas son extremadamente contagiosas y, en particular las de la mucosa oral son dolorosas y numerosas y asociadas a erupciones cutáneas. Es frecuente el compromiso ocular, inflamatorio inespecífico (iritis, escleritis, etc). A nivel pulmonar se han reportado casos raros de  nódulos y fibrosis cuyo diagnóstico requiere de histología característica, serología (+), Rx (+) con exclusión de otras enfermedades asociadas mediante serología, citológico y cultivo de esputo.

Lesiones mucosas del secundarismo

Características

Condiloma lata

Pápulas húmedas, maceradas con superficie verrugosa. Area genito-anal

Parches mucosos

Lesione edematosa cubierta por escamas grisáceas maceradas, dolorosas. Aparecen en la boca, lengua y labios

Faringitis

 

 

Lesiones cutáneas menos frecuentes del secundarismo

Diagnósticos diferenciales

Placas anulares

Granuloma anular, liquen plano, pitiriasis rosada, infección por dermatofitos

nódulos con linfadenopatías sin  síntomas constitucionales

Micosis profunda, sarcoma de Kaposi, lepra, angiomatosis bacilar, sarcoidosis, papulosis linfomatoide

 

“El médico que sabe de sífilis sabe de medicina” Sir William Osler

El periodo terciario por el compromiso de órganos internos en particular el sistema nervioso

Riesgos materno fetales de la sífilis

  • infertilidad
  • embarazo ectópico
  • aborto espontáneo
  • bajo peso al nacer
  • hidrops fetalis
  • restricción crecimiento intrauterino
  • parto pretérmino
  • muerte perinatal
  • sífilis congénita


Sifilis secundaria

Diagnóstico
Las pruebas de VDRL, reagina plasmática rápida /RPR) y tests treponémicos suelen dar falsos positivos y únicamente contribuyen al diagnostico presuntivo. Además suelen negativizarse con el tiempo. Los pacientes con resultados positivos deben someterse a pruebas no treponémicas estándar, En caso de un resultado negativo debe realizarse otros test de la misma índole para confirmar o descartar el resultado inicial... 
El diagnóstico en estadios tempranos se hace por inmunofluorescencia directa de exudado o tejido. El 15 a 20% de los tratados negativizan las pruebas en 2 a 3 años en tanto una parte importante de los pacientes persisten seropositivos durante toda la vida. Los títulos de estas pruebas no indican actividad clínica ni respuesta al tratamiento.
En los pacientes VIH(+) los títulos pueden fluctuar pero en general estas pruebas son confiables para el diagnóstico y seguimiento.
El diagnóstico de neurosífilis requiere VDRL de liquido cefalorraquídeo  (VDRL-CSF) y, algunos autores proponen la realización de pruebas de detección de anticuerpos mediante fluorescencia, menos especificas pero mas sensibles.
En caso de infecciones primarias, sífilis congénita y reinfecciones la prueba de elección es la Captia IgM. Esta pruebas se negativiza 3 a 9 meses después del tratamiento de sífilis primaria y 12 a 18 meses después del tratamiento de casos infecciones tardías. La persistencia de la seropositividad indica falla terapéutica o falso positivo.
La sífilis incrementa el riesgo de transmisión de VIH de 3 a 5 veces. Es imperativo realizar serología para VIH en pacientes con sífilis en el momento del diagnóstico y, en áreas de prevalencia elevada, reiterarlas  tres meses más tarde.

Los niños no están exentos de la sífilis. Las enfermedades de transmisión sexual ocurren en el 2 a 10% de los niños victimas de abuso sexual y aumenta en caso de violación.


Sífilis congénita

Tratamiento
La penicilina continúa siendo el estándar de oro para el tratamiento de la sífilis en todos sus estadios. Los lineamientos de tratamiento de Enfermedades de Transmisión Sexual de EEUU recomiendan 2.4 MU de penicilina G benzatínica por vía intramuscular para la sífilis 1º, 2º y latente temprana. Las mujeres embarazadas deben recibir el mismo tratamiento en idénticas dosis y, en caso de alergia, internarse para tratamiento de desensibilización.
En pacientes alérgicos a la penicilina la doxiciclina es la opción y, en neurosífilis la ceftriaxona.

También se ha ensayado con buenos resultados la azitromicina en dosis única en estadio de incubación, sífilis temprana y latente temprana. No obstante han aparecido cepas mutantes resistentes a la azitromicina por lo cual se recomienda no prescribirla en áreas con prevalencia elevada de infecciones resistentes a macrólidos y establecer una vigilancia y seguimiento de los pacientes tratados.

 

Lineamientos de manejo de sífilis en el Reino Unido (2005)

Estadio

1º línea

2º línea o alternativos

Primario, secundario, latente temprano

Penicilina benzatínica 2,4 MU (única dosis por via IM) o penicilina procaina 600.000 U (por via IM, una dosis diaria por 10 días)

Doxiciclina 100 mg dos por día por 14 dias

Latente tardío

Penicilina benzatínica 2.4 MU (intramuscular, tres inyecciones en 2 semanas: días 0, 7, 14) o penicilina procaína 900.000 U (IM, diariamente por 17 días)

Doxiciclina 200 mg dos por dia por  28 días

neurosífilis

Penicilina procaína 2.4 U una por día (IM por 17 días) con probenecid VO 500 mg 4 dosis al día

Doxiciclina 200 mg dos por dias por 28 días

 

Lineamientos del Centers for Disease Control para el seguimiento de la sífilis (2006)

Estadio

 

1º, 2º o temprana

Reexamen clínico y serológico a los 6 y 12 meses pos tratamiento

Latente tardía o latente de duración desconocida

serología no treponémica cuantitativa  6, 12 y 24 meses pos tratamiento

Información limitada relativa a respuesta clínica y seguimiento

neurosífilis

Examen liquido cefalorraquídeo cada 6 meses hasta la normalización del recuento celular

1º, 2º,  y latente temprana en VIH(+)

Evaluación clínica y serológica en los meses 3, 6, 9, 12 y 24 pos tratamiento

 

Examen LCR 6 meses pos tratamiento

Latente tardía en VIH(+)

Evaluación clínica y serológica en los meses 6, 12, 18 y 24 pos tratamiento

 

Manejo de contactos recientes

  • Exposición menos de 90 días antes del diagnóstico en la pareja sexual de sífilis 1º, 2º o latente temprana aun en caso de seronegatividad: tratamiento
  • Exposición más de 90 días antes del diagnóstico en la pareja sexual de sífilis 1º, 2º o latente temprana: tratamiento si la serología no esta disponible en forma inmediata o la posibilidad de seguimiento es incierta
  • Pareja sexual a largo plazo de partenaire con sífilis de duración desconocida o serología no treponémica de títulos altos: evaluación clínica y serológica y accionar en consecuencia

“La erradicación de la sífilis requiere armonización de los
componentes clave de la estructura de la salud pública
destinada al manejo de las enfermedades infecciosas”

Requisitos para el control y futura erradicación de la sífilis

  • vigilancia informática
  • respuestas rápida y eficaz para brotes
  • estrategias de prevención y tratamiento con objetivo de erradicar la enfermedad
  • protocolos comunitarios de identificación de potenciales portadores
  • asistencia conductual, biomédica, epidemiológica, sanitaria y social
  • blancos conjuntos con VIH y otras ETS


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Domantay-Apostol GP, Handog EB; Gabriel MTG.
Syphilis: the international challenge of the great imitator.
Dermatologic Clinics
; 2008, 26: 191-202.

Palabras clave: sífilis, lúes, enfermedad transmisión sexual.

 



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