Actualizaciones Terapeuticas Dermatologicas y Esteticas

ISSN 0326-8578

 

 

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Rellenos

Pérdida de grasa subcutánea, elastina y colágeno de la dermis, atrofia de los músculos faciales y cambios del contorno facial por resorción ósea y descenso gravitacional de los tejidos blandos son, juntamente con las arrugas, algunos de los cambios más notorios del envejecimiento. Históricamente a fines de 1800 ya se inyectaba grasa autóloga para corregir estos defectos, a principios del 1900 se incorporo la parafina y en los 60 la silicona pero ambas desarrollaban granulomas por cuerpo extraño y las migraciones de material eran frecuentes. Hasta que, en 1981 se inició la era de los rellenos cuando la FDA aprobó el colágeno bovino y, desde entonces, se han transformado en un componente central de los tratamientos de rejuvenecimiento facial. Una encuesta a miembros de la Academia Americana de Cirujanos Cosméticos revelo que el 70% de los procedimientos eran no quirúrgicos y, mas de un tercio del total de eran rellenos.

Consideraciones generales

  • Discutir con el paciente las opciones
  • Advertir al paciente de los efectos adversos
  • Informar acerca de la duración de la corrección
  • Conocer la experiencia previa del paciente con procedimientos cosméticos
  • Informarse acerca de las expectativas del paciente
  • Suspender anticoagulantes 1 a 2 semanas antes
  • Profilaxis antiherpética en caso de tratamiento de labios
  • Antibiótico terapia profiláctica en caso de implantes sólidos
  • Fotografías preoperatorios

 

Técnica

La inyección de material de relleno requiere anestesia regional (algunos rellenos contienen lidocaína). Para la región peri oral, por ejemplo, se bloquean los nervios infraorbital y mentoniano con lidocaína 1%, prilocaina 4%, con o sin epinefrina

Siempre se debe tener cuidado con las cantidades para no distorsionar los tejidos. Se pueden usar anestésicos tópicos para aliviar el ardor de la inyección y hielo después de la intervención.

Las áreas a tratar deben estar libres de maquillaje, limpias con antiséptico del tipo alcohol isopropílico. Los pacientes deben estar en posición sentada o recostados con la cabeza a 45 grados o más. La iluminación por sobre la cabeza del paciente facilita la visualización de las arrugas, pliegues y defectos del contorno.

La punción seriada requiere múltiples sitios de inyección de pequeñas cantidades de material de relleno. Se usa para corregir arrugas superficiales para lo cual el relleno se coloca en la dermis papilar.
Los trayectos lineales anterógrados o retrógrados se usan para infiltraciones en dermis media y profundas
Las inyecciones cruzadas crean un lecho de producto que hacen de sostén a estructuras tales como las comisuras labiales.
A veces, se obtienen mejores resultados combinando distintos tipos de rellenos. Por ejemplo uno mas viscoso en la dermis profunda u y uno de menor viscosidad en la dermis superficial. En estos casos es conveniente aplicar primero el producto que contiene lidocaína de modo de reasegurar la anestesia, en especial en mejillas sonde el bloqueo de los nervios es más dificultoso.

Complicaciones
Inmediatamente después de la intervención se presentan edema, eritema y ardor transitorios y leves. Se pueden aliviar estos síntomas con hielo. Sui se nota, en el momento e la inyección, un puntillado hemorrágico es necesario detenerlo por presión para evitar el ardor postoperatorio.
Se describen eritema persistente y alteraciones pigmentarias. La inyección muy superficial de acido huialurónico puede dar lugar a coloración azulada como una manifestación del efecto Tyndall por el cual se refleja la luz azul de longitud de onda corta. También puede haber reacciones de hipersensibilidad retardada que se tratan con esteroides tópicos, intralesionales o sistémicos, tacrolimus tópico, o ciclosporina sistémica.
La formación de granuloma inflamatorio es poco frecuente y se trata con esteroides tópicos, intralesionales o sistémicos: 5-FU intralesional; antibióticos orales, imiquimod crema 5%, alopurinol oral y resección.
La mala técnica de inyección puede resultar en la formación de nódulos, pápulas o cordones debido a la colocación del relleno en el plano equivocado ó cantidades excesivas, colocación a través del canal lagrimal, materiales inapropiados para la localización (muy viscosos en zonas de piel muy fina).

Se recomienda no aplicar
polimetilmetacrilato ni hidroxiapatita de calcio
en el borde bermellón de los labios

Complicaciones menos frecuentes son las infecciones si se adoptan las medidas pertinentes de desinfección de la piel y el uso e guantes. También se han descripto casos de necrosis de piel por compresión vascular con el relleno o inyección intravascular. Esta complicación frecuente en la zona glabelar se puede prevenir aspirando previamente a la infiltración, inyectando superficialmente y en la zona medial y en pequeños volúmenes en múltiples sesiones. En caso de inyección intravascular debe colocarse compresas calientes y pasta de nitroglicerina, heparina de bajo peso molecular (40mg/día enoxaprina). En caso de acido hialurónico se puede disolver con hialuronidasa 75U + 1,5 ml de lidocaína 0,5% con epinefrina).

Tipos de relleno

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Rellenos dérmicos

Colágeno bovino: De elección para el aumento de la dermis. Se obtiene de ovejas americanas y no hay reportes de enfermedades por priones. El plano de inyección y la cantidad de material varían en función de la viscosidad. Requiere dos pruebas de sensibilidad cutáneas diferidas 2 a 4 semanas, las cuales resultan positivas en el 3 a 4% de los casos. Las mismas deben reiterarse en el caso de retratamientos más allá del año. Las reacciones de hipersensibilidad tipo IV son granulomas eritematosis o abscesos estériles.

Colágeno humano sintético: Derivado de cultivo de fibroblastos, el colágeno humano está disponible desde 2003. es alogénico y no requiere pruebas de sensibilidad.
Colágeno humano cadavérico: Casi no se usa como relleno

Colágeno acelular: Se obtiene en banco de tejidos, tiene colágeno, elastina, y glicosaminoglicanos.

Colágeno acelular micronizado: Es similar al anterior. No requiere pruebas de alergia. Es muy costoso, se usa poco

Fascia lata cadavérica, congelada y desecada: Puede contener trazas de gentamicina, polimixina B y bacitracina por lo cual se debe evitar en personas con alergia a esas sustancias. Se emplea muy infrecuentemente.

Acido hialurónico: Es un componente clave del crecimiento dado que forma un medio amorfo en el cual las células dérmica se desarrollan y viven. Su vida media en la piel es de apenas unos días pero el cross linking ha creado geles capaces de retrasar su degradación. Además su inyección índice la síntesis de colágeno tipo I. existen ácidos hialurónicos de origen humano y bacteriano. Además de arrugas y pliegues profundos (indicaciones aprobadas por la FDA) se lo emplea off label para  mejillas, dorso de manos, lóbulo de las orejas, nariz, glabela. Es hidrofílico de modo que el edema posinyección es frecuente. Aisladamente se han reportado casos de embolia y oclusión arterial.
La hialuronidasa hidroliza el acido hialurónico y se emplea para corregir excesos de relleno, granulomas o reacciones inflamatorias asociadas a estos agentes. Se recomienda emplear 10 a 30 unidades inyectadas directamente en el sitio que se desea corregir, el volumen demora algunos días en reducirse...

Hidroxiapatita de calcio: Induce la producción de colágeno. Requiere anestesia local en mínimas cantidades para minimizar el ardor y el edema. Se realiza masaje posterior para evitar la formación de nódulos.

Micro esferas de polimetilmetacrilato: El material esta suspendido en un vehículo de colágeno que se degrada dejando el polimetilmetacrilato que se encapsula en colágeno nuevo. Dado que no tiene carga electrica es resistente a fagocitosis y migración.  Puede haber reacciones de hipersensibilidad al colágeno bovino; pápulas, nódulos, granulomas y cicatrices hipertróficas.

Rellenos subdérmicos

Grasa autóloga: empleada desde 1893 para rellenar defectos faciales secundarios a tuberculosis se comenzó a reutilizar en los 70’ para el relleno de tejidos blandos. Tiene la ventaja de ser no inmunogénica y en la mayoría de los individuos abundante. La calidad del resultado depende de la cantidad de grasa aplicada y la respuesta fibrótica del huésped. Las técnicas de aplicación son múltiples y variadas. En general se prefiere obtener el material de los muslos y cara lateral de las caderas por su poder fibrótico y menor actividad lipogénica, menor vascularización y mayor viabilidad. El material se extrae por presión negativa con jeringa, se centrifuga y luego de reinfiltra en el sitio preseleccionado. El almacenamiento por congelamiento y reutilización despierta controversias. Entre las complicaciones se mencionan las infecciones, edema posinyeccion, eritema y ardor. Se han reportado casos de inyección intravascular con oclusión arterial.

Ácido poliláctico: es un polímero sintético de monómeros de acido láctico. Actúa induciendo fibrosis con síntesis de colágeno y aumento del espesor de la dermis. No requiere prueba de alergia. En general no es un relleno sino un expansor de las áreas deplecionadas de volumen, su efecto es inmediato. Visualizar el efecto completo requiere 2 a 3 inyecciones y demanda casi 2 meses. La complicación mas frecuente son los nódulos y cordones subcutáneos que aparecen hasta 1 año postratamiento y corresponden histológicamente a reacciones granulomatosas por cuerpo extraño. Algunos resuelven espontáneamente, otros persisten. Se tratan con corticoides, 5-FU intralesional, imiquimod topico, excision, subscicion.

Silicona liquida inyectable: el uso de dimetilpolisiloxano es controvertido. Puede migrar, formar granulomas; embolizar. La única aprobación de la FDA es para uso intraocular.

Implantes de tejidos blandos: La mejor opción en pacientes que buscan resultados permanentes. Además del efecto relleno inducen síntesis y deposito de colágeno. Todos los pacientes requieren profilaxis con antibióticos y antivirales. Entre los efectos adversos se menciona visibilidad, palpabilidad, migración, extrusión, fibrosis, infeccion. Estas complicaciones requieren remoción del implante lo cual a veces es difícil dado el abundante tejido fibroso alrededor.


El implante del futuro

  • No alergénico
  • No toxico
  • No carcinogénico
  • Sin riesgo de infeccion
  • Permanente pero reversible
  • Fácil de manipular y almacenar
  • Económico
  • Indoloro
  • Versátil
  • No migratorio
  • Palpable con sensación de naturalidad
  • Sin efectos adversos asociados

 

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Bradley T. Kovach; Roberta D. Sengelmann.
Soft tissue augmentation.
Advances in Dermatology 2007;  23:  1-31.

Palabras clave: relleno, estética, cosmética, rejuvenecimiento, envejecimiento, implantes, dermoestética, dermocosmética.



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