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Actualizaciones Terapeuticas Dermatologicas y Esteticas

Retinoides tópicos en acné

Los retinoides tópicos son eficaces para el tratamiento del acné comedoniano e inflamatorio.

Los retinoides naturales derivan de la vitamina A, la cual es incorporada al organismo a través de alimentos de origen animal, en la forma de retinilésteres los cuales se convierten luego en retinol (vitamina A). La acción y trasporte intracelular del retinol es facilitada por las enzimas citosólicas CRABP-1 y 2. Una vez absorbido el retinol se transforma en retinaldehído (retinal) el cual es metabolizado a la forma all-trans conocida como tretinoína.
El carotenoide beta caroteno es un retinoide derivado de las plantas, una provitamina que se convierte en retinaldehído y una vez en la célula se transforma en la forma all-trans.


adapalene

Mecanismo de acción
Los retinoides actúan como hormonas, es decir que se unen a receptores específicos, ejercen su acción y luego son inactivados. La afinidad de los distintos isómeros retinoides por los receptores define la diversidad de sus acciones en el organismo.
Se distinguen en el organismo los receptores del ácido retinoico RAR y los receptores retinoides RXR. Los RAR y RXR trabajan apareados en heterodímeros u homodímeros y aun apareados con otros tipos de receptores incluyendo los de hormona tiroidea, vitamina D3, etc.
Una vez acoplados, estos dímeros ingresan al núcleo celular y se unen a sitios específicos del ADN conocidos como elementos de respuesta del ácido retinoico (RAREs). Dependiendo de la conformación de los ligandos, se activaran o reprimirán distintas señales de trascripción. 
También los retinoides ejercen acciones independientes de los RAREs, efectos antiproliferativos y antiinflamatorios.

Funciones

  1. Asegurar el desarrollo embrionario normal (embriopatía por isotretinoina)
  2. Normalización de la diferenciación de epitelios en diferentes tejidos incluyendo la piel (tratamiento de acné e ictiosis)
  3. Mantenimiento de la salud visual (producción de rodopsina y pigmentos que facilitan la visión nocturna)
  4. Función inmunológica (sobrevida de linfocitos)

En el acné, los retinoides tópicos tienen un rol preponderante en la normalización de la queratinización al regular la hiperproliferación de los queratinocitos basales. De hecho son el tratamiento de elección de las lesiones comedonianas. También los retinoides, actúan sobre los receptores toll-like TLR-2 localizados en los monocitos en la región perifolicular inhibiendo la producción de citocinas proinflamatorias

Formulaciones

1º generación: retinol, tretinoína, isotretinoina

2º generación: etretinato y acitretina

3º generación: tazarotene, adapalene y bexarotene


Otras: motretinida, isotretinoina y retinoil β-glucuronido


tretinoína

El primer retinoide tópico incorporado al arsenal terapéutico del acné fue la tretinoína. Se presenta al 0.025%, 0.05% y 0.1% en crema,  al 0.01% y 0.025% el gel; y al 0.05% en solución.  El desarrollo de nuevos vehículos y sistemas de liberación reduce su potencial irritativo. Es así que están disponibles en el mercado presentaciones en micro esferas inertes, otras embebidas en polioilprepolímeros, hialuronatos
El adapalene fue el primer retinoide sintético usado para tratar el acné. Es altamente lipofilico, con una mínima absorción sistémica. Esta disponible en gel al 0,1% y 0,3%. Sus efectos irritativos sobre la piel son mínimos.
El tazarotene tiene, fundamentalmente, actividad antiproliferativa. Se presenta en gel y crema al 0,05% y 0,01%. La irritación es frecuente en especial durante las primeras semanas de tratamiento.

Los retinoides tópicos también se presentan en formulaciones combinadas con clindamicina. Al respecto cabe la advertencia de no combinarlos con eritromicina tópica y de que la clindamicina tiene propiedades de bloqueo neuromuscular que podrían interactuar con la toxina botulínica en pacientes que reciben dichos tratamientos. También está en estudio una formulación combinada de adapalene más peroxido de benzoílo (PBO).

Eficacia clínica, seguridad y tolerancia
No existen estudios comparativos cabeza a cabeza entre los distintos retinoides de uso tópico. En cambio sí se ha documentado, en una revisión fotográfica retrospectiva,  la mejoría clínica significativa del acné inflamatorio con de tazarotene 0,1% gel, adapalene 0,1% gel, tretinoína 0,1% micro esponja y tretinoína 0,025% gel.
Del análisis de los trabajos comparativos de dos retinoides se deduce que adapalene 0,1% gel y tretinoína 0,1% micro esferas tiene una eficacia comparable; en tanto el tazarotene 0,1% en crema es el más efectivo pero el más irritante. 
La eficacia clínica se puede optimizar indicando tratamientos combinados, uno de los más usados es la combinación de PBO
 por la mañana y tretinoína por la noche.

Un dato fundamental es que los retinoides se degradan rápidamente al ser expuesta a la luz ultravioleta, de ahí la recomendación de aplicarlos por la noche, aunque las nuevas formulaciones resultan más estables.

En pacientes con acné mixto comedoniano-inflamatorio, leve a moderado,
la combinación de un antimicrobiano tópico (PBO ó antibiótico) con un retinoide es una elección óptima

En lo que respecta al efecto irritante de los retinoides, éstos pueden reducirse modificando los hábitos de limpieza de la piel. En este sentido se recomienda emplear limpiadores y evitar el uso de jabones alcalino y reemplazarlos por productos de pH ácido de alrededor de 5,5 dos veces al día.
En el caso de presentarse sequedad y/o eritema se puede aplicar el retinoide en noches alternas. La tolerancia conlleva un tiempo promedio de tres semanas.

La aparición de una ligera descamación sin eritema  es temporaria y autolimitada, y puede controlarse mediante una exfoliación suave y la aplicación posterior de un humectante.

Uno de los efectos adversos que más interfiere con la adherencia es la exacerbación del acné que puede ocurrir en las primeras semanas, el cual desaparece con la continuidad del tratamiento.
También los retinoides pueden actuar como fotosensibilizantes, ya sea por su efecto irritante o por el adelgazamiento del estrato córneo. Los pacientes siempre deben usar fotoprotección.

En lo que concierne a los efectos teratogénicos, si bien no se han demostrado con el uso tópico y la FDA los califica como clase C, algunos especialistas prefieren evitarlos en embarazadas y mujeres en periodo de lactancia. El tazarotene es la excepción ya que conlleva la calificación de X y requiere dos test de embarazo negativos previamente a su prescripción.

Conclusiones

  • Los retinoides tópicos son eficaces para el tratamiento del acné comedoniano e inflamatorio.

  • La combinación de retinoides con antimicrobianos potencia la eficacia clínica

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Zaenglein AL.
Topical retinoids in the treatment of acne vulgaris.
Seminars in Cutaneous Medicine and Surgery 2008; 27: 177-182.

Palabras clave: acné, antibióticos, antiinflamatorios, tetraciclinas, dapsona, trimetoprima, retinoides.




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