Psoriasis y artritis psoriásica: ¿terapia tópica?

Lineamientos de la American Academy of Dermatology

Un grupo de trabajo de reconocidos expertos internacionales en el tema psoriasis se ha reunido para establecer, sobre la base de las evidencias, recomendaciones de manejo clínico de la psoriasis con fármacos de uso tópico.

La mayoría de los pacientes puede manejarse con tratamiento tópico, altamente eficaz y seguro

Pero, es el médico tiene la última palabra en lo que respecta a  la elección del mejor tratamiento para su paciente, el cual debe ser práctico y asumir expectativas realistas
El aclaramiento de por vida requiere un uso intenso del tratamiento tópico difícil de sostener en el tiempo. En tanto otros solo demandan alivio del prurito y otros más no desean dedicarle a su enfermedad demasiados cuidados.

Una unidad de aplicación (una dosis) es equivalente a la yema de un pulgar. La aplicación dos veces al día por una semana requiere de 400 gramos  para cubrir toda la superficie corporal de un adulto

Corticoides

Los corticoides son el estándar de oro del tratamiento tópico de la psoriasis en placas. Sus acciones  antiinflamatoria, antiproliferativa, immunosupresora y vasoconstrictora dependen de su unión a receptores intracelulares y la regulación de vías de trascripción de señales. Su potencia depende del potencial vasoconstrictor. Se sugiere una frecuencia de aplicación de 1 a 2 veces al día. Se pueden indicar como monoterapia o combinados con PUVA o fármacos sistémicos.
Los corticoides de baja potencia se usan por corto plazo en cara, pliegues, áreas de piel fina, niños. Los de potencia mediana o alta se indican cono tratamiento inicial en otras áreas que las mencionadas anteriormente y en adultos con lesiones de mayor espesor o crónicas. Los agentes de clase I, más potentes, pueden causar efectos adversos locales y absorción sistémicas si se los emplea por mas de 2 a 4 semanas ó cuando se usa clobetasol o halobetasol a dosis mayores de 50 gramos por semana. Entre los afectos locales se enumeran atrofia cutánea, acne, foliculitis y púrpura, exacerbación de dermatosis preexistentes. La absorción sistémica es más frecuente cuando se usan preparados de alta potencia por tiempo prolongado, bajo oclusión, o en grandes áreas de piel. Los corticoides se consideran clase C para su uso en embarazo.
Se recomienda que, una vez alcanzada la respuesta clínica, la suspensión de tratamiento sea gradual para evitar el efecto rebote. Las tasas de eficacia varían, según diferentes autores, entre el 41% y 92% aunque la recurrencia es inevitable después de la discontinuación.

Vitamina D y análogos

Los análogos de la vitamina D (calcipotriol) se unen a receptores que conllevan a la supresión de la proliferación y diferenciación del queratinocito. Comercialmente esta disponible sólo ó en formulaciones combinadas con esteroides (calcipotriene 0.005%
y betametasona propionato 0.064% ungüento). La tasa de respuesta está alrededor del 70%. También se reconocen el calcitriol (bien tolerado en la cara, pliegues, y línea de implantación del pelo); el tacalcitol, mexacalcitol y becocalcidiol. Se aplica dos veces al día. Los efectos adversos locales son lesionales y perilesionales y afectan a más del 35% de los pacientes, incluyen ardor, eritema, prurito, edema, sequedad que suelen disminuir con el tiempo. Los efectos adversos sistémicos (hipercalcemia, supresión de paratiroides) son infrecuentes a excepción del uso de dosis de mas de 100 gramos/ semana ó pacientes con falla renal. La experiencia señala que calcipotriene se puede combinar con UVB ó corticoides y, también, y usar después de UVA. Se los consideran clase C para su uso en embarazo. En niños de los puede emplear entre los 2 y 14 años, a dosis de 50 mg/semana.

Tazarotene

Este retinoide normaliza la actividad de los queratinocitos y reduce la expresión de marcadores inflamatorios. Sus tasas de respuesta clínica oscilan en el 50% con preparaciones en gel al 0,1% ó crema al 0,05%. El efecto adverso más frecuente es la irritación lesional y perilesional la cual puede reducirse combinándola con humectantes, reduciendo la frecuencia a días alternos o contactos breves (30 a 60 minutos) o combinándolo con corticoides. Tazarotene es fotosensibilizante y potencia la eficacia de la UVB. Es altamente teratogénico.  No existen datos de uso en menores de 18 con psoriasis pero, en acné está aprobado a partir de los 12 años.

Inhibidores de calcineurina

Tacrolimus y pimecrolimus bloquean la síntesis de mediadores inflamatorios. Son efectivos cuando se los usa bajo oclusión y sobre áreas de piel fina y, si bien no están aprobados por la FDA en psoriasis, se los indica en lesiones de cara y áreas intertriginosas. Se los usa dos veces al día, sin que se haya evidenciado atrofia de piel. Se presentan el tacrolimus en ungüento al 0,1% y pimecrolimus en crema al 0,1% con respuestas del 65 al 71%. El efecto adverso reportado con mayor frecuencia es el ardor que disminuye con el uso y cuando se lo aplica lejos del baño. Las evidencias clínicas no muestran relación entre el uso a largo plazo de estos agentes y el desarrollo de neoplasias malignas, sin embargo se recomienda precaución respecto de la combinación con terapias lumínicas. Ambos son categoría C en embarazadas y no se recomiendan en madres en periodo de lactancia. En dermatitis atópica se los puede indicar en niños a partir de los 2 años.

Otros tratamientos tópicos

Emolientes, agentes oclusivos y humectantes de venta libre conforman una lista de productos internacionalmente aceptados en el manejo de la psoriasis con tasas de respuesta que oscilan entre el 15 y 47%.
el objetivo de estos preparados es retener la humedad del estrato córneo. Son seguros durante el embarazo y lactancia y, también, en la infancia
Acido salicílico: este queratolítico reduce la descamación y el espesor de las placas y contribuye a la penetración de corticoides e inmunomoduladores. Puede ocurrir absorción sistémica si se aplica en más del 20% de la superficie corporal ó en pacientes con disfunción hepática o renal ó niños. No se recomienda su combinación con UVB ya que reduce su eficacia. Ofrece una alternativa segura para el control de psoriasis localizada en embarazadas.
Antralina: A pesar de los inconvenientes cosméticos se la suele usar en el ámbito hospitalario. Su acción se basa en la normalización de la diferenciación de queratinocitos e inhibición de la activación de linfocitos T. Un esquema sugerido en pacientes ambulatorios es de dos aplicaciones diarias durante 20 a 30 minutos, por 3 a 4 semanas. Se usa en concentraciones al 1%, crecientes en función de la tolerancia. La irritación local de la piel alrededor de la lesión se puede evitar protegiéndola con pasta de óxido de zinc. La coloración de las lesiones y otras superficies de contacto (piel adyacente, uñas, prendas de vestir) es otro de los inconvenientes.
Coal tar: Su uso en el tratamiento de la psoriasis data de 100 años atrás. Su acción se basa en la supresión de la síntesis de ADN. La mayor desventaja es cosmética ya que tiñe la ropa y tiene olor desagradable. También puede producir dermatitis de contacto, foliculitos y fotosensibilidad a la UVA. En animales y humanos con exposición laboral se ha demostrado incremento del riesgo de cáncer.

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Menter A, Korman NJ, Elmets CA, et al.
Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis. Section 3. Guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with topical therapies
J Am Acad Dermatol, 2009; 60: 643-59.

Palabras clave: psoriasis, artritis, tacrolimus, pimecrolimus, salicílico, ácido, antralina, tazarotene, vitamina, coaltar.