Actualizaciones Terapeuticas Dermatologicas y Esteticas

ISSN 0326-8578

 

 

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Inhibidores de la calcineurina en liquen escleroso

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El liquen es una afección inflamatoria crónica con tendencia a localizarse en la región cutáneo mucosa ano genital. Su etiología es desconocida pero se ha propuesto un mecanismo multifactorial. La desregulación autoinmune podría ser uno de los factores etiopatogénicos ya que se han demostrado auto anticuerpos contra la proteína 1 de la matriz extracelular (ECM-1) en el 74% de estos pacientes. Esta proteína actuaría sobre la diferenciación de los queratinocitos y la formulación de la membrana basal y la angiogénesis. Además se ha demostrado una asociación entre liquen escleroso y enfermedades auto inmunes como alopecia, vitíligo, alopecia areata, en especial en las mujeres. El rol del trauma también se ha discutido, quemaduras solares, radiación y quemaduras termales, exposición crónica del epitelio a la orina, piercing genital, etc. La aparición del liquen escleroso en el periodo peripuberal y en la peri menopausia ha originado una potencial relación con la hormonas pero no mejora con la terapia de reemplazo hormonal. En cambio se ha sugerido que habría una disminución de la 5-alfa reductasa. Los casos familiares son frecuentes habiéndose reportado una asociación con los antígenos DQ7, DQ8 y DQ9 HLA clase 2. También se describen un defecto en el gen codificador del receptor de la IL-2; y una disfunción fibroblástica con aumento de la síntesis de colágeno causada por el factor transformador del de crecimiento beta. Otro de los mecanismos involucrados en la etiopatogenia serian las infecciones por micobacterias, espiroquetas o papiloma virus, aunque las evidencias no son concluyentes.

El liquen escleroso suele ser asintomático pero causa molestias y distrés psicológico. El diagnostico diferencial se establece con el carcinoma de pene in situ, liquen plano erosivo, balanopostitis inespecificidad, penfigoide mucoso.

Tratamiento

Evoluciona con remisiones y recaídas y su tratamiento es difícil.


Objetivos terapéuticos

  • Controlar los síntomas
  • Reducir la inflamación
  • Prevenir secuelas incluyendo cicatrices y malignización

 

Corticoides

Los corticoides tópicos ultra potentes son el tratamiento de elección. Se indica propionato de clobetasol 0,05% en ungüento dos veces al día, por 4 semanas y reducción progresiva a dos veces y luego una vez a la semana. En las mujeres puede hacerse un tratamiento de mantenimiento con corticoides de baja potencia

En la mayoría de los casos los corticoides tópicos inducen alivio sintomático, previenen la formación de cicatrices e inducen resolución clínica e histológica. La ausencia de respuesta a este tratamiento se relaciona con sobre infecciones bacterianas o micóticas, alergia de contacto, carcinoma de células escamosas u otras enfermedades.

Pero, existen pacientes que no alcanzan una remisión sostenida en el tiempo o con intolerancia a este  tratamiento, en quienes los inhibidores de la calcineurina se consideran una opción. No obstante, las advertencias respecto de su potencial de inducir cáncer requieren precaución en el uso a largo plazo, en particular en el liquen escleroso el cual se considera una dermatosis precancerosa.

Inhibidores de la calcineurina

Los inhibidores de la calcineurina se unen a la proteína intracelular macrofilina-12 e inhiben a la enzima fosforilasa calcineurina evitando la traslocación del factor nuclear de las células T activadas (NFAT). Ello a su vez interfiere con las señales de trascripción de los genes de la IL-2, IL-3, IL-4, IL-10, interferón-γ, y factor estimulante de la formación de colonias de granulocitos y macrófagos. Como resultado se observa la inhibición de síntesis de citocinas pro inflamatorias asociadas a la  activación del linfocito T.

El tacrolimus actúa también sobre mastocitos, eosinófilos y basófilos, bloqueando la síntesis y liberación de citocinas. Ello altera la estructura y función de las células dendríticas presentadoras de antígenos regulando en menos los receptores IgE en las células de Langerhans.

Pimecrolimus tiene una mayor afinidad por la piel, comparado con tacrolimus, y por ende se absorbe menos. Su potencial inmunosupresor es menor y requiere concentraciones mas elevadas para alcanzar la misma eficacia. Estos compuesto no afectan la síntesis de colágeno de la epidermis y no producen atrofia cutánea ni estrías.

Su incorporación a la terapéutica del liquen escleroso se inicio en 2003 con tacrolimus 0,1% dos veces al día por seis semanas. Más adelante se publicaron más casos aislados y solo se realizo un estudio multicéntrico, fase II el cual sustenta la seguridad y eficacia de este esquema. En el mismo se observó alivio sintomático; remisión de la lesiones en algunos casos hasta durante 18 meses con una tasa de recurrencia inferior al 10%.
En cuanto a la tolerancia la mayoría de los efectos son locales, leves y transitorios, y se trata de ardor, prurito y eritema que resuelven en minutos y cuya intensidad disminuye con el uso continuado.
En 2006 la FDA advirtió sobre el riesgo de cáncer de piel no melanótico y linfomas asociado al uso a largo plazo de inhibidores de la calcineurina, en especial en trasplantados que recibían estos agentes por vía oral. Se argumenta que la absorción transcutánea es mínima o ausente y no se han reportado casos, sin embargo ya se han iniciado estudios de fase IV y se recomienda no usarlos en condiciones malignas o potencialmente malignas. Además, el liquen esclerosos asienta sobre una zona de transición cutáneo mucosa y se han publicado casos de carcinomas de células escamosas en pacientes con balanopostitis o afecciones vulvares tratados con inhibidores de la calcineurina, además de reactivación de infecciones por papiloma virus y herpes. Se atribuyen estas complicaciones a la inmunosupresión de la piel inducida por los inhibidores de la calcineurina.

De hecho el liquen escleroso manifiesta una tendencia del 5% a desarrollar un carcinoma de células escamosas lo cual sustenta la recomendación de extremar las precauciones al prescribir este tipo de fármacos a pacientes con liquen escleroso

 

Bibliografía:
Yesudian PD
Am J Clin Dermatol. 2009; 10: 313-318.

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Palabras clave: inhibidores calcineurina, pimecrolimus, tacrolimus, liquen, liquen escleroso.



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