Resúmenes de las
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El dermatólogo es, en ocasiones, el especialista encargado de
realizar el diagnóstico de enteropatía sensible al gluten a través de
la dermatitis de Dühring (DD) que puede oficiar como carta de presentación
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La histopatología muestra ampollas subepidérmicas con infiltrado a predominio neutrófilo de la dermis superior y media
Depósitos de IgA con patrón granular en la dermis papilar en el vértice de las papilas de de piel sana perilesional.
En cuanto a su patogénesis, la dermatitis herpetiforme de Dühring (DHD) es una enfermedad compleja que resulta de la interacción de factores genéticos, ambientales e inmunológicos. La dermatitis de Dühring y la enfermedad celiaca comparten una misma base genética, ambas están asociadas a genes del cromosoma 6, HLA clase II que se sitúa en el locus DQ. El 90% de los pacientes portan HLA-DQ2 (DQA1*05.DQB1*02); el 5 a 10% tiene HLA DQ8 (DQA1*0301-DQB1*0302). Una muy pequeña proporción de pacientes tiene HLA clase I como el MICA y el MICB.
Los factores ambientales desempeñan un rol importante. Reportes de pares de gemelos monocigotas discordantes para DHD y EC muestra que factores ambientales contribuyen para el desarrollo de la enfermedad en individuos que son genéticamente susceptibles e idénticos (J Invest Dermatol, 2000) ello demuestra que cuando un individuo inicia su desarrollo se ve expuesto a una gran cantidad de antígenos microbianos dietarios, etc. que hacen que su respuesta inmunológica sea diferente.
Respuesta inmunológica a nivel intestinal
Estas proteínas son muy antigénicas y activadoras de células T específicas en estos pacientes.
Las proteínas ingresan a través de la mucosa del yeyuno ileon por aumento de la permeabilidad y alteración de las uniones estrechas de las células epiteliales. Inmediatamente se inicia una respuesta el epitelio se cubre de células T CD8(+) y la lamina propria de células T CD4(-). Este hallazgo es patognomónico de la EC activa.
El antígeno es procesado por la enzima transglutaminasa -2 que deamidar residuos de glutamina y transformarla en acido glutámico.
El ácido glutámico se carga negativamente y se une a los receptores de superficie de la célula presentadora de antígeno.
Consecuentemente se activan las células T específicas que producen dos tipos de citocinas:
El daño de la mucosa intestinal aumenta la liberación de transglutaminasa-2 y se amplifica la reacción inmunológica.
La transglutaminasa tisular-2 pertenece a la familia de las transglutaminasas, enzimas calcio dependientes involucradas en muchas funciones una de las cuales es la reparación de heridas.
La transglutaminasa tisular-2 es el auto antígeno en la enfermedad celiaca.
Lo que aún no se conoce con certeza es porque los anticuerpos IgA atacan a la transglutaminasa. Se postula que al formarse entre ésta y la gliadina una unión muy fuerte habría una expansión de los epitopes y los anticuerpos también atacarían a la enzima.
Respuesta inmunológica a nivel cutáneo
Los anticuerpos anti TG-2 van hacia la piel y tienen una reacción cruzada con la enzima transglutaminasa epidérmica-3
La transglutaminasa epidérmica-3 es el auto antígeno en la enfermedad celiaca.
La TG-3 es un miembro de la familia de las transglutminasas relacionada con la formación del envoltorio celular durante la diferenciación de los queratinocitos. Se han hallado depósitos de TG-3 en la dermis papilar y dentro de pequeños vasos de la dermis papilar. La reacción cruzada de los anticuerpos se debe a la similitud en la estructura entre la TG-3 y la TH-2.
El depósito de IgA con TG-3 no alcanza para generar la reacción cutánea. En cambio sí se comprobó, en vitro, que atraen neutrófilos, eosinófilos y linfocitos hacia los depósitos. Así se liberan citocinas y enzimas protelíticas como la colagenasa responsable de la formación de la ampolla.
Teoría actual
Existe una sensibilidad al gluten determinadas genéticamente que lleva a la formación de anticuerpos IgA anti complejo gluten-TG-2 y anti TG-2.
Estos anticuerpos IgA reaccionan en forma cruzada con la TG-3.
Con la exposición continua al gluten, personas genéticamente celiacas, podrían generar anticuerpos con alta afinidad por la TG-3 y baja afinidad por la TG-2 que originarían, en el futuro, la dermatitis de Dühring.
Tratamiento
El manejo consiste en eliminar el gluten de la dieta evitando todo alimento que contenga trigo, cebada o centeno. Sí, en cambio, se puede consumir avena si su pureza está un 100% garantizada. Garantizar la pureza de un cereal es muy difícil dado que la condición rotatoria de cultivo y almacenamiento puede dar lugar a la presencia de restos del cereal anterior. También se pueden consumir arroz, soja y maíz. Esta dieta es muy difícil de cumplir porque es costosa, la harina de trigo está presente en muchos alimentos y hasta se emplea como aditivo en fuentes ni siquiera consideradas (recetas magistrales, ostias, inhalación en habitantes del campo). Puede limitar a los pacientes socialmente. Retirara el gluten de la dieta previene la complicación más severa de esta enfermedad que es el linfoma intestinal.
Pero, la dieta, no es suficiente para controlar la manifestación cutánea. Demanda 6 a 9 meses el poder reducir la dosis de fármacos (dapsona u otras sulfonamidas) para aliviar la dermatitis y 2 años antes de poder controlar la erupción únicamente con dieta.
La terapia supresiva intermitente puede usarse para el control de brotes inducidos por incumplimientos ocasionales de la dieta. Pacientes que realicen una dieta reducida en gluten pueden requerir bajas dosis de droga para controlar la erupción. Pacientes que no adhieren a la dieta o no lo hagan el forma correcta requieren terapia supresiva de por vida.
Papel del dermatólogo
Mantener una dieta estricta libre de gluten
es el único tratamiento para eliminar la enfermedad
“Tal vez lo más importante en este momento es poder decir que los pacientes con dermatitis de Dühring también tienen Enfermedad Celiaca, la mayor parte de las veces leve. En este caso nos permite curar la enfermedad retirando el gluten de la dieta, más que controlarla como sucede en la mayoría de las enfermedades que se tratan en forma cotidiana”.
Fry L. Eur J Dermatol, 2002
Palabras clave: dermatitis herpetiforme, ampollares, Dühring, transglutaminasa, gluten.
Dermatitis herpetiforme: patogénesis y tratamiento