Resúmenes de las
XVII JORNADAS de ACTUALIZACIONES TERAPEUTICAS DERMATÓLOGICAS y ESTÉTICAS

Onicomicosis por hongos miceliales no dermatofitos
Prof. Dr.  Ricardo Negroni

Los hongos miceliales no dermatofitos pueden colonizar las onicodistrofias preexistentes u ocasionar infecciones ungueales. Su diagnóstico requiere siempre confirmación del resultado en por lo menos dos muestras  tomadas en diferentes momentos y, es conveniente  demostrar la presencia e hifas en el estudio histopatológico de la lamina ungueal en una  muestra tomada de un recorte uña distal Los agentes causales mas comunes son Fusarium, Acremonium, Aspergillus, Scopulariopsis, Curvularia. La incidencia de Fusarium ha crecido mucho en los últimos tiempos.

Las características clínicas se asemejan a las onicomicosis por dermatofitos, aunque es mayor la frecuencia de compromiso distal y lateral subungueal y la forma blanca superficial. La presencia de onicolisis, oncomadesis y celulitis periungueal es muy rara. La celulitis periungueal seca con escasa supuración es característica de las infecciones por Fusarium y Aspergillus en pacientes neutropénicos. En caso de colonización de onicodistrofias previas ésta toma el aspecto de una onicolisis. Las infecciones mixtas por dermatofitos y miceliales no se distinguen de las dermatofíticas.

El examen micológico es esencial para la interpretación de las pruebas diagnósticas, el inconveniente es que, al menos en nuestras series, solo el 30% de los pacientes regresa al segundo examen. Sobre esta base se recomienda  extremar las precauciones higiene con la toma de la primera muestra clínica. La microscopia directa suele mostrar hifas, a veces muy difíciles de distinguir entre los dermatofitos. Los cultivos deben llevarse a cabo en medios con y sin cicloheximida e incubarlos a 28 y 37º durante 4 semanas.

Aunque con resultados poco predecibles, los tratamientos deben ser combinados tópicos y sistémicos

Se aconseja iniciar con dos pulsos de itraconazol y continuar con terbinafina continua o en pulsos por 2 meses más. Se discute la eficacia de los esquemas en pulsos pero, personalmente creo que existen suficientes demostraciones como para afirmar su eficacia, aunque no es posible aun establecer su superioridad respecto de los esquemas continuos. Sin embargo desde el punto e vista económico resulta una terapia costo/efectiva la terbinafina

Tópicamente se indica, en las formas subungueales, con onicolisis profunda ó hiperqueratosis avulsión de la uña con pomada de urea al 40%.  En la forma blanca superficial para reforzar la terapia sistémica se indica ciclopirox olamina o amorolfina en laca. En todo caso son coadyuvantes de la terapia sistémica y se pueden indicar simultáneamente o a continuación de la medicación oral.

Excepto manifestaciones de intolerancia no es necesario realizar controles bioquímicas.

Los tratamientos deben ser combinados
tópicos y sistémicos

Estudio clínico
Se reclutaron 317 pacientes con hallazgos de hifas hialinas en la microscopia directa y cultivos. Al 2º examen solamente concurrieron 116 (30,6%). Se reconfirmaron 75/116 (64,6%); y el cultivo resulto negativo en 23/116 (contaminante transitorio). En 10/116 casos se desarrollo un dermatofito y en 8/116 otro hongo. Todos los pacientes eran adultos y la incidencia resulto similar en ambos sexos. Las lesiones se presentaron con mayor frecuencia en los pies, especialmente en el hallux. A partir de aquí se intuye que el factor traumático debe ser muy importante en este tipo de onicomicosis.

Las formas clínicas halladas fueron onicolisis (n=51); distan subungueal (n= 30), blanca superficial (n=16), proximal subungueal (n=15); proximal subungueal con paroniquia (n=4), todos debidos a Fusarium, que resulto ser el hongo predominante. La onicomicosis proximal subungueal con paroniquia no supurativa se observo siempre en casos producidos por Fusarium. En la literatura se reportan casos causaos por otras especies.

Hongos aislados en los 75 casos confirmados

Palabras clave: onicomicosis, uña, fusarium, acremonium, scopulariopsis, itraconazol, terbinafina