Dermatitis seborreica
Revisión.
La dermatitis seborreica es una condición crónica, inflamatoria, con predilección por las áreas ricas en glándulas seborreicas. Con mayor frecuencia afecta el cuero cabelludo, el pliegue nasolabial, cejas y glabela, pabellón auricular y región retroauricular. En varones compromete barba y bigotes, y área medio torácica. En los niños involucra cara, cuero cabelludo y el área del pañal. Es un trastorno socialmente vergonzante dado que suele asociarse con falta de higiene Clínicamente se manifiesta como un parche eritematoso cubierto por una escama grasosa amarillenta de fácil desprendimiento; prurito, de extensión y morfología variables dependiendo del área de piel involucrada (tabla 1).
Tabla 1. Clasificación clínica de dermatitis seborreica
Adultos |
Pitiriasis capitis |
Fina descamación, caspa en cuero cabelludo |
Blefaritis |
Descamación y eritema del margen de las pestañas, puede asociar conjuntivitis. |
Dermatitis seborreica pitiriasiforme |
Erupción eritemato descamativa de tronco y miembros |
Dermatitis seborreica flexural |
Pliegues, retroauricular, genitales, submamarios, zonas intertriginosas |
Foliculitis por pitirosporum (Malazzesia) |
Pápulas o pústulas foliculares eritematosas, pruriginosas, en áreas ricas en glándulas sebáceas. Puede ser complicación de dermatitis seborreica. Frecuente en inmunodeprimidos |
Eritrodermia (foliculitis exfoliativa) |
Eritema y descamación generalizada con manifestaciones sistémicas (taquicardia, fallas en la termorregulación). Complicación infrecuente de dermatitis seborreica por uso de irritantes de contacto. |
Infantiles |
Dermatitis seborreica de cuero cabelludo |
Placas eritemato amarillentas cubiertas de escamas en cuero cabelludo, en infantes de pocas semanas de vida |
Enfermedad Leiner |
Sme de inmunodeficiencia primaria, no relacionado con dermatitis seborreica |
Pitiriasis amaiantácea |
Escamas gruesas adheridas al pelo, asociadas a psoriasis, dermatitis atopica o tinea |
Dermatitis seborreica asociada VIH |
Severa, difusa, inflamatoria |
Dermatitis seborreica inducida por fármacos |
Erlotinib; sorafenib; IL-2 recombinante; PUVA; isotretinoina |
Epidemiología
Es frecuente en pacientes VIH (+) con recuentos < 400 células y mejora con el tratamiento. En la población negra es muy rara e indica posible infección por VIH. También se la asociado a parkinsonismo inducido por neurolépticos, amiloidosis familiar, trisomía 21 (tabla 2).
Tabla 2. Prevalencia.
| Población general |
2,8% |
Varones |
2,6% |
Mujeres |
3.0% |
Menores 12 años |
<1% |
35 a 44 años |
4.1% |
Recién nacidos hasta el 3º mes |
70% |
Fisiopatogenia
En su patogenia se ha involucrado a la Malassezia (Pitirosporum ovale) dado que se la halla en la piel de estos pacientes y que el tratamiento antifúngico logra mejorías. De hecho se sugiere que el proceso inflamatorio estaría mediado por ácidos grasos libres producto del metabolismo de los triglicéridos fúngicos. También podría ser que la capa lipídica del hongo modulara la producción de citocinas inflamatorias. Pero no se ha detectado correlación entre la magnitud de la colonización y la severidad de la dermatitis.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en el interrogatorio y el examen clínico. El diagnóstico diferencial depende de la edad del paciente, la localización de las lesiones y el grupo étnico (tabla 3). Uno de los más difíciles de establecer es el de dermatitis seborreica severa con psoriasis facial.
Tabla 3: Diagnósticos diferenciales
Tratamiento
El tratamiento tópico es el estándar de oro del manejo de la dermatitis seborreica (tabla 4).
La fototerapia UVB es una opción en pacientes con dermatitis extensa ó severa y recalcitrante pero no hay ensayos clínicos randomizados al respecto. Entre sus efectos adversos se mencionan ardor y se cuestiona el riesgo de carcinogénesis a largo plazo.
La experiencia con la terapia antigúngica sistémica no ha sido alentadora.
En cuanto a fluconazol y terbinafina los resultados han sido similares a los obtenidos con placebo.
Tabla 4. Tratamiento tópico
Antifúngicos |
Cita |
Droga |
Esquema terapéutico |
Efectos adversos |
Elewski et al. J Drugs Dermatol 2006;5:646-650.
Elewski et al. J Drugs Dermatol 2007;6:1001-1008. |
Ketoconazol; 2% shampoo, espuma, gel, crema |
CC: 2 x sem; mantimiento 1 x sem ó sem alternas;
OA: 2 x dia a 2 x sem; mantimiento 1 x sem ó sem alternas |
Dermatitis contacto 1%, ardor ú hormigueo 3% |
Zienicke et al. Mycoses 1993;36:325-331
Segal et al. Acta Derm Venereol 1992;72:454-455 |
Bifonazol 1% shampoo o crema |
CC: 3 x sem
OA: 1 x día hasta aclaramiento |
Irritación local 10% |
Shuster et al. Arch Dermatol 2005;141:47-52
Chosidow et al. Dermatology 2003;206:233-240 |
Ciclopirox olamina 1,0%: 1,5% shampoo o crema |
CC: 2 a 3 x sem; mantimiento 1 x sem ó cada 2 sem
OA: 2 x día, mantenimiento 2 x día |
Dermatitis contacto 1%; ardor ú hormigueo 2% |
Corticoides |
De Pádua et al. Allergy 2008;63:946-947
Stratigos et al. JAAD; 1988;19:850-853
Freeman et al. Australas J Dermatol 2002;43:186-189 |
Hidrocortisona 1% crema |
OA: 1 a 2 x día |
Uso prolongado: atrofia de piel, hirsutismo. Uso áreas extensas: efectos sistémicos |
Betametasona dipropionato 0,05% locion |
CC ú OA: 1 a 2 x día |
Clobetasol butirato 0,05% crema |
OA: 1 a 2 x día |
Clobetasol dipropionato 0,05% shampoo |
CC: 2 x sem, contacto breve x 10 minutos |
Desonide 0,05% locion |
CC y OA: 2 x día |
Sales de litio |
Efalith et al. JAAD 1992; 26: 452-457. |
Succinato litio 8%+ sulfato de zinc 0,05%; ungüento |
OA: 2 x día |
Irritación local 7% de los casos |
Gluconato de litio, gel 8% |
OA: 2 x día |
Irritación local 10% de los tratados |
Inhibidores de calcineurina |
Warshaw et al. JAAD; 2007; 57:257-264
Rigoppoulos et al. BJD 2004; 151:1071-1075.
Firooz et al. Arch Dermatol 2006;142:1066-1067 |
Pimecrolimus 1% crema |
OA: 2 x día |
Alta tasa de reacciones locales vs. placebo (26% vs. 12%); ¿riesgo cáncer de piel con uso prolongado? |
Miscelánea |
Danby et al. 1993;29:1008-1012
Langtry et al. Clin Exp Dermatol 1997; 22:216-219
Dreno et al. BJD 2003; 148: 1230-1236 |
Sulfuro de selenio 2,5% shampoo |
CC 2 x sem |
Irritación local 3% tratados, aclaramiento del pelo |
Pierard at al. Skin Pharmacol Appl Skin Physiol 2002;
15:434-441 |
Zinc piritiona 1% shampoo |
CC: 2 x sem |
Irritación local 3% tratados |
CC: cuero cabelludo
OA otras áreas de piel que no son cuero cabelludo
Consideraciones finales
- En todo caso es necesario educar al paciente sobre el curso recurrente de la enfermedad y la persistencia de algunas lesiones a pesar del tratamiento.
- Están disponibles dos lineamientos basados en la evidencia uno elaborado por la Finnish Medical Society Duodecim y el otro por el Clinical Knowledge Summaries of the U.K. National Health System. Sus recomendaciones coinciden en la mayoría con las de este trabajo.
Bibliografía
Naldi L, Rebora A.
NEJM 2009; 360: 387-389.
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Palabras clave: dermatitis, dermatitis seborreica, seborrea, pitiriasis, antifúngicos, selenio, zinc pritiona, ketoconazol, bifonazol, ciclopirox, sales de litio, litio, zinc, pitirosporum, Malazzesia.
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